Lampiran 1

REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, AN

DI PUSKESMAS
Puskesmas………………………………….
Kabupaten/Kota ……………………… Provinsi ………………………..
Bulan :……………………………………., Tahun………….
KORBAN

Alamat Lengkap
Folder/ Rekam

Nama Lengkap
Nomor Family
Kunjungan

Jenis Kelamin
Tanggal

Perkawinan
Pendidikan

Kekerasan

Pelayanan
Kasus
Medik

Pekerjaan
Umur

Diberikan
Kejadian
No

Tindak

Waktu
Status

Yang
TKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 FORMAT 1 P
ERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

AN TERLAPOR

Keterangan
Kebangsaan

Kebangsaan
Pendidikan

Hubungan
Pekerjaan
Dampak

dengan
korban
Umur

16 17 18 19 20 21 22 23

…………….., ………………. 2020

Kepala Puskesmas ……………….

Nama ………………………………
NIP ………………………………..
 LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHAD
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMBAR T
PUSKESMAS :

BULAN :

Kasus

Kekerasan fisik Kekerasan psikis

No PUSTU/POSKESRI

Lama 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19
NDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
HATAN PROVINSI SUMBAR TAHUN 2016

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual Eksploit
asan psikis
Perkosaan Pelecehan Seksua
18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 Eksploitasi
Penelantaran
Seksual Ekonomi
6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 Pendidikan Peke
Penelantaran Trafiking

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Pra sekolah
12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn

SLTA
SLTP

PNS
SD

PT
P L P L P L P L P L P L P L P

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
 Dampak TKP Pelayanan Yang Diberikan
Status Kebangsa
Pekerjaan Kelompok Umur
Perkawinan an
Belum kawin

Swasta <18thn

Konseling
Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Sekolah
Bekerja

Tempat
BUMN
POLRI

Rumah
Kawin

Visum
tangga
Hamil

Medis

Rujuk
WNA
Lain2

Tidak

Cacat

Kerja
Cerai

WNI

TTU
TNI

Informa
Formal

L P
l

95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121
 L

122
Kelompok Umur

P
>18thn

123
Tidak Sekolah

124
Belum sekolah

125
Pra sekolah

126
SD

127
Pendidikan
SLTP

128
SLTA

129
PT

130
Putus sekolah

131
132 PNS

TNI
133

POLRI
134
TERLAPOR

BUMN
135

Formal
Pekerjaan

136
Swasta

Informa
137

Lain2
138

Tidak
139

Bekerja

Orang tua
140

Keluarga
141
Hubungan

Guru
142
dengan korban

Suami / istri
143

Lain-lain
144

Indonesia
145

Asing
146
Kebangsaan
 Keterangan

147