REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKE

LAMPIRAN 1

PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………. PROVINSI : ……………………………
TRIWULAN : ……………………. TAHUN : …………………………..
nomor/family folder/rekam medik

Alamat lengkap
TGL kunjungan

nama lengkap

jenis kelamin

pendidikan
kasus

umur
NO.

1 2 3 4 5 6 7 8 9
BAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT DI PUSKESMAS

KORBAN TERLAPOR

pelayanan yang diberikan

status perkawinan

tindak kekerasan

waktu kejadian

kebangsaan

pendidikan
pekerjaan

dampak

umur
TKP

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

…………………………………………………………
Kepala Puskesmas …………………………

Nama
NIP
 FORMAT 1 P

TERLAPOR
hubungan dengan korban

keterangan
kebangsaan
pekerjaan

20 21 22 23

…………………………………………………………………
kesmas …………………………………………………
 LAMPIRAN 3

PUSKESMAS : ………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………. PROVINSI : ……………………………
TRIWULAN : ……………………. TAHUN : …………………………..

kasus
Kekerasan Fisik
No. kelurahan/desa

0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN

lama
baru

L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Kekerasan Psikis

>50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN

L P L P L P L P L P L P

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Perkosaan

0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN 0-4 TAHUN

L P L P L P L P L P L P

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 KO
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Pelecehan Seksual

4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN

L P L P L P L P L P L P

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KE

KORBAN

Seksual Ekonomi

10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN

L P L P L P L P L P L P

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
N KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT DI PUSKESMAS

konomi Penelantaran

18-49 TAHUN >50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN

L P L P L P L P L P L P

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
ESMAS

Pen
Trafficking

>50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN

Tidak Sekolah
L P L P L P L P L P L P

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
86
Belum sekolah

87
Pra sekolah

88
SD

89
SLTP

Pendidikan

90
SLTA

91
PT

Putus sekolah

92 93
PNS

94
TNI

95
POLRI

96
BUMN

97
Formal
Pekerjaan

Swasta

98
Nonformal

99
Lain-lain

Tidak Bekerja

Belum kawin

Kawin
Status
Perkawinan

Cerai

Hamil
Abortus
Cacat
Dampak

100 101 102 103 104 105 106

Dampak TKP Pelayanan yang diberikan
Kelompok umur Pendidikan

< 18 tahun ≥ 18 Tahun

Rumah Tangga

Belum Sekolah
Tidak sekolah
Tempat Kerja

Dan lain-lain

Pra Sekolah
Konseling
Lain-lain

Sekolah

Visum
Medis

Rujuk
TTU

L P L P

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
 TERLAPOR

Pendidikan Pekerjaan Hubungan Dengan Korban

Swasta
Putus Sekolah

Tidak Bekerja

Suami/istri
Orangtua

Keluarga
Lain-lain
BUMN
POLRI

Guru
SLTA
SLTP

PNS

TNI
SD

PT

Nonformal
Formal

124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140

………………………………………………………………………
Kepala Puskesmas ………………………………………

Nama
NIP
 FORMAT 2 P

Dengan Korban Kebangsaan

Keterangan
Indonesia
Lain-lain

Asing

141 142 143 144

…………………………………………………
………………………………………………
 LAMPIRAN 5

KABUPATEN/KOTA : Kutai Kartanegara

SEMESTER
Puskesmas : Kembang Janggut

kasus

No. Bulan Rujukan 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN

lama
baru

L P total L

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Januari -
2 Februari -
3 Maret -
4 April 2 -
5 Mei -
6 Juni -
7 Juli -
8 Agustus -
9 September -
10 Oktober -
11 November -
12 Desember -
2 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ….

(……………………………....)
PROVINSI : Kaltim
TAHUN :2023

Kekerasan Fisik

4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN

P total L P total L P total L P

9 10 11 12 13 14 15

- - -
- - -
- - -
- - 1 1
- - -
- - -
- - -
- 1 1 2 -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 1 1 2 0 1 1 0 0

..........................., .......... 20..

Pengelola KtPA,

(…………………………..)
 Kekerasan Psikis

>50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN

total L P total L P total L P total

16 17 18 19 20 21

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0
 18-49 TAHUN >50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN

L P total L P total L P total L

22 23 24 25 26 27 28

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………………………………………………………………………………
 KEKERASAN SEKSUA
Perkosaan

4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN

P total L P total L P total L P

29 30 31 32 33 34 35

- - -
- - -
- - -
- - 1 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
 KEKERASAN SEKSUAL
Pelecehan

>50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN

total L P total L P total L P total

36 37 38 39 40 41

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0
 UMUR DAN JENIS KEKERASAN

18-49 TAHUN >50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN

L P total L P total L P total L

42 43 44 45 46 47 48

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KORBAN

Seksual

4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN

P total L P total L P total L P

49 50 51 52 53 54 55

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PELAYAN

Ekonomi

>50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN

total L P total L P total L P total

56 57 58 59 60 61

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

18-49 TAHUN >50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN

L P total L P total L P total L

62 63 64 65 66 67 68

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAN KDRT

Penelantaran

4-9 TAHUN 10-17 TAHUN 18-49 TAHUN >50 TAHUN

P total L P total L P total L P

69 70 71 72 73 74 75

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Trafficking

>50 TAHUN 0-4 TAHUN 4-9 TAHUN 10-17 TAHUN

total L P total L P total L P total

76 77 78 79 80 81

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0
 Pendidikan

18-49 TAHUN >50 TAHUN

Belum sekolah
Tidak Sekolah

Pra sekolah

SD
L P total L P total

82 83 84 85 86 87 88 89

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - 1
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Pendidikan Pekerjaan

Swasta
Putus sekolah

BUMN
POLRI
SLTA
SLTP

PNS

TNI
PT

Nonformal
Formal
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dampak
Status Perkawinan kebangsaan
Tidak Bekerja

Belum kawin
Lain-lain

Abortus
Kawin

Hamil

Cacat
WNA
Cerai

WNI

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109

2 2

1 2

0 3 2 2 0 0 0 0 0 0
 mpak

0
Lain-lain

110

0
Rumah Tangga

111

0
Tempat Kerja

112
TKP

0
Sekolah

113

0
TTU

114

1
Konseling

115

0
Medis
116

1
Rujuk
117

0
Visum
Pelayanan yang diberikan

118

0
Dan lain-lain
119
 Kelompok umur Pendidikan

< 18 tahun ≥ 18 Tahun

Belum Sekolah
Tidak sekolah

Pra Sekolah

SLTA
SLTP
SD
L P L P

120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0
PT

130

0
Putus Sekolah

131

0
PNS

132

0
TNI

133
TERLAPOR

0
POLRI

134

0
BUMN

135
Pekerjaan

0
136 Formal
Swasta

0
137

Nonformal

1
Lain-lain
138

0
Tidak Bekerja
139
 FORMAT 3

Hubungan Dengan Korban Kebangsaan

Keterangan
Suami/istri

Indonesia
Orangtua

Keluarga

Lain-lain

Asing
Guru

140 141 142 143 144 145 146 147

1 1

2 2

0 0 0 0 3 3 0 0
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1 Sangasanga Januari
Nama korban : Arniyanti
Tanggal Lahir/umur : 27 Oktober 2012 / 9 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Jend.Sudirman RT 17 Kel.Sangasanga Dalam Ke
Nama Ayah : Jupri
Umur : 39 th
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Hasbiyah
Umur : 32 th
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.Jend.Sudirman RT 17 Kel.Sangasanga Dalam Ke
Nama Pelaku : Rhoni Asnam Saputra
Umur : 60 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Sekolahan RT 12 Kel.Sangasanga Dalam Kec.Sa
Tindak Kekerasan : Pelecehan Seksual
Pelapor : Hasbiyah
Waktu Kejadian : pukul 14.00 wita
Tanggal Kejadian : 26-01-2021
Tanggal Dilaporkan : 26-01-2021
Dampak : trauma
Perjalanan Kasus : Kasus Hukum

Kronologis Pada hari Selasa tanggal 26 Januari 2021 sekira jam

Hasbiyah,melaporkan bahwa cucunya telah menjad
meraba kemaluan korban,namun korban teriak dan
saksi disekitar tempat kejadian tersebut,dan para sa
: tersebut,namun sewaktu ditanya pelaku tidak meng
Sangasanga,pelaku merupakan kakek tetangga korb

Kesimpulan : Proses Hukum

 UN 2022

contoh
Kel.Sangasanga Dalam Kec.Sangasanga

Kel.Sangasanga Dalam Kec.Sangasanga

angasanga Dalam Kec.Sangasanga

26 Januari 2021 sekira jam 16.30 wita datang ke Polsek Sangassanga sdri
wa cucunya telah menjadi korban tindak pelecehan seksual,yaitu tersangka
namun korban teriak dan menangis,sehingga mendapat perhatian dari para
adian tersebut,dan para saksi segera mendatanagi tempat kejadian
itanya pelaku tidak mengaku dan akhirnya dilaporkan ke Polsek
akan kakek tetangga korban
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2023

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2023

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
AHUN 2023
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2023

NO Puskesmas Bulan Identitas

1 APRIL
Nama korban : EMI YANTI WAHYUNI
Tanggal Lahir/umur : 07-07-2002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan :
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : PULAU PINANG RT 06
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku : 2 ORANG ( EVI DAN SATUNYA TIDAK TAHU NAMANYA
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan : PEMERKOSAAN
Pelapor : EMI YANTI WAHYUNI
Waktu Kejadian : DIATAS JAM 18.00 WITA
Tanggal Kejadian : 02-04-2023
Tanggal Dilaporkan : 03-04-2023
Dampak : TRAUMA VAGINA
Perjalanan Kasus : KASUS HUKUM

Kronologis
:TANGGAL 02-04-2023 SEKITAR JAM 17.00 KORBAN BERBONC
MENUJU PONDOK DI KEBUN DIATAS KM 6 KEDIAMAN KAKAK
MEMINDAH LOKASI TEMPAT MINUM DI ATAS GUNUNG. SIKO
ANTAR PULANG DIANTAR PELAKU 2. KEMUDIAN KAKAK A
BERDUA, PELAKU 1 MENARIK KORBAN KE DALAM PONDOK
BERUSAHA BERTERIAK DAN MELAWAN TETAPI PELAKU LA
TERANG SAMPAI GELAP MALAM HARI. KEMUDIAN DATAN
TERNYATA PELAKU MALAH MENDORONG KORBAN DAN M
KEJADIAN, SETIAP MEMBERONTAK PELAKU MENAHAN MULU

Kesimpulan : KASUS HUKUM

HASIL PEMERIKSAAN TIDAK DITEMUKAN LUKA LEBAM, TIDAK ADA PERADA

PUSKESMAS KE DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN KARENA INI MERUP
APRIL Identitas
Nama korban :Supartin
Tanggal Lahir/umur : 15-06-1979
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Perdana Main (KM6)
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Nama Ibu
Umur
Pekerjaan
Alamat
Nama Pelaku :Martius
Umur :34 tahun
Pendidikan
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Alamat :Perdana Main (KM6)
Tindak Kekerasan :Pemukulan
Pelapor :Istri Pelaku (Supartin)
Waktu Kejadian :20.30 wita
Tanggal Kejadian : 03-04-2023
Tanggal Dilaporkan :04-04-2023
Dampak :Trauma Psikis
Perjalanan Kasus :Kasus Hukum

Kronologis : berawal dari acara sambung ayam pada hari minggu tanggal 02 a
cemas dengan suami karena suami ada yang menjaga atau ada te
banyak wa yang menjadi barang bukti istri mengatakan suami tela
mengancam dengan menusuk daerah perut istri.

Kesimpulan :KASUS HUKUM

AHUN 2023

TIDAK TAHU NAMANYA)

M 17.00 KORBAN BERBONCENGAN DENGAN 2 PELAKU BESERTA KAKAK ANGKAT DAN KEPONAKAN KORBAN, BERANGKAT
AS KM 6 KEDIAMAN KAKAK ANGKAT UNTUK MINUM ANGGUR DAN ARAK. KARENA TAKUT DIMARAHI BOS, KAKAK ANGKAT
UM DI ATAS GUNUNG. SIKORBAN MINUM DUA TEGUK ARAK. SETELAH ITU HAMPIR JAM 18.00 KEPONAKAN KORBAN DIMINTA
U 2. KEMUDIAN KAKAK ANGKAT KORBAN MINTA IZIN PULANG KARENA KHAWATIR ISTRI MENCARI. SETELAH TINGGAL
RBAN KE DALAM PONDOK YANG ADA DISEKITAR GUNUNG TERSEBUT DAN MEMBUKA PAKSA CELANA KORBAN, KORBAN
AWAN TETAPI PELAKU LANGSUNG MEMBEKAP MULUT DAN MENAHAN LEHER KORBAN. KEJADIAN ITU TERJADI WAKTU
HARI. KEMUDIAN DATANG PELAKU 2 YANG DIMANA KORBAN BERPIKIR PELAKU 2 INI AKAN MEMBANTUNYA TETAPI
NDORONG KORBAN DAN MELAKUKAN PEMAKSAAN KEPADA KORBAN. SAAT ITU KORBAN TIDAK MENGETAHUI WAKTU
K PELAKU MENAHAN MULUT DAN TANGAN SERTA MENEKAN KEPALANYA. KORBAN DI ANTAR PULANG JAM 01.00 DINI HARI.

AM, TIDAK ADA PERADANGAN VAGINA DAN TAMPAK CAIRAN PUTIH DI VAGINA. DIANJURKAN MEMINTA VISUM
NAN KARENA INI MERUPAKAN KASUS PEMERKOSAAN
 ada hari minggu tanggal 02 april 2023, suami tidak pulang sampai subuh, dan ada sms teror masuk ke istri mengatakan tidak perlu
da yang menjaga atau ada teman dekatnya seorang perempuan. dan dikarena istri sudah menyadap aplikasi whatsapp suami jadi
ti istri mengatakan suami telah berselingkuh. istri ditendang dan dipukul di kepala lengan dan belakang. ada kejadian suami
h perut istri.
ORBAN, BERANGKAT
BOS, KAKAK ANGKAT
AN KORBAN DIMINTA
. SETELAH TINGGAL
A KORBAN, KORBAN
TU TERJADI WAKTU
MBANTUNYA TETAPI
ENGETAHUI WAKTU
JAM 01.00 DINI HARI.

N MEMINTA VISUM
 atakan tidak perlu
atsapp suami jadi
dian suami
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
UN 2022
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
PA TAHUN 2022
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
PA TAHUN 2022
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2023

NO Puskesmas Bulan Identitas

1 Agustus
Nama korban :An. Afiqah
Tanggal Lahir/umur :11 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan :Pelajar SD
Alamat :Kembang Janggut
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :Rames
Umur :11 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pelajar SD
Alamat : Kembang Janggut
Tindak Kekerasan : Pemukulan
Pelapor :
Waktu Kejadian : 12.30
Tanggal Kejadian : 24-08-2023
Tanggal Dilaporkan :
Dampak : Luka Memar
Perjalanan Kasus :

Kronologis

: Pelaku terkenal dengan kenakalannya. pelaku mengejar teman s

ketinggalan dan sempat dipukul menggunakan sapu. guru memba
tampak luka lebam di lengan kanan korban

Kesimpulan :

2 Identitas

Nama korban :An. Sergio

Tanggal Lahir/umur :17 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :Pelajar SD
Alamat :Cakra Sub
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :Tn. X
Umur :58 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Cakra Sub
Tindak Kekerasan : Pemukulan
Pelapor :
Waktu Kejadian : 23.00
Tanggal Kejadian : 23-08-2023
Tanggal Dilaporkan :
Dampak : Luka Lecet
Perjalanan Kasus :

Kronologis : Berawal dari korban dan temannya mengaku sedang bermain di

pelaku beradu cekcok dan satpam memukul bagian muka. korban
luka lecet tipits bawah mata bagian kanan.
Kesimpulan :
 KtPA TAHUN 2023

kalannya. pelaku mengejar teman sekelasnya. semua teman berlari keluar, korban
ul menggunakan sapu. guru membawa korban ke IGD Puskesmas Kembang Janggut
kanan korban
 annya mengaku sedang bermain di sekitaran kebun sawit jam 23.00. mereka didatangi
pam memukul bagian muka. korban mengatakan satpam dalam keadaan mabok. tampak
agian kanan.
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
SUS KtPA TAHUN 2022
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umu:
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporka:
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

Identitas
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
KtPA TAHUN 2022
 KRONOLOGIS KASUS KtPA TAHUN 2022

NO Puskesmas Bulan Identitas

1
Nama korban :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Pelaku :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tindak Kekerasan :
Pelapor :
Waktu Kejadian :
Tanggal Kejadian :
Tanggal Dilaporkan :
Dampak :
Perjalanan Kasus :

Kronologis

Kesimpulan :
A TAHUN 2022