Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

nama :
NIP :
no seri karpeg :
tempat/tanggal lahir :
pangkat/golongan :
jabatan :
unit kerja :
alamat rumah :

SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Pekerjaan/ Tagal


No Nama Tagal Lahir Keterangan
Keluarga Sekolah Perkawinan
1
2

................................., ..............20......

Mengetahui Yang Menerangkan


Kepala Desa ............................

................................... .......................................
NIP .........................................

Mengetahui

Camat ........................... Kepala Sekolah


Kabupaten .......................

.................................... ....................................
NIP ............................................. NIP ..............................................

Anda mungkin juga menyukai