PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS LABRUK KIDUL
Jl.Raya Labruk Kidul Telp ( 0334 ) 8795730
E-mail: puskesmaslabrukk.10@gmail.com
SUMBERSUKO – 67316

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LABRUK KIDUL

NOMOR: 445/162/427.55.11/II/2022

TENTANG
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS LABRUK KIDUL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS LABRUK KIDUL,

Menimbang : a. bahwa puskesmas perlu meningkatkan profesionalisme staf

puskesmas serta mengatur tata kelola yang baik agar
pelayanan puskesmas berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien;
b. bahwa untuk meningkatkan profesionalisme staf
Puskesmas diperlukan pengaturan internal puskesmas
yang mengatur peran dan fungsi masing-masing staf
Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b diatas perlu
ditetapkan Surat Keputusan Kepala tentang Peraturan
Internal Puskesmas Labruk Kidul Kabupaten Lumajang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Tahun 1945 pasal 28H ayat 1;

2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang
Desa;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI
Nomor 25/KEP/ M.PAN / 2012, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 279 / Menkes /
SK/ IV / 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;

1
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LABRUK KIDUL

TENTANG PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS LABRUK
KIDUL.
KESATU : Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas dalam
pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas labuk
kidul wajib melaksanakan aturan seperti yang tertera pada
lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Kesepakatan antara Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas dalam pelaksanaan aturan ini dituangkan dalam
suatu surat kesepakatan yang ditandatangani semua
karyawan.
KETIGA : Hal-hal yang terkait dengan peraturan internal Puskesmas
labruk kidul terdapat pada lampiran.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perubahan apabila terdapat kekeliruan pada
penetapan ini.
KELIMA : Keputusan ini adalah perubahan kesatu SK Nomor
445/1264/427.55.10/VI/2018

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 8 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS LABRUK KIDUL

drg. NURAINI
NIP. 19710613 200604 2 021

2
 LAMPIRAN : Peraturan Internal Puskesmas
NOMOR : 445/162/427.55.11/II/2022
TANGGAL : 8 Februari 2022

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Yang dimaksud dalam peraturan ini adalah :

1. Puskesmas adalah Puskesmas Labruk Kidul Kabupaten Lumajang
2. Kepala Puskesmas Adalah Kepala Puskesmas Labruk Kidul Lumajang
3. Peraturan Internal Puskesmas adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
hubungan dan penyelenggaraan Puskesmas antara Pemilik, Kepala Puskesmas,
dan karyawan Puskesmas yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
6. Izin Operasional Puskesmas adalah Izin yang diberikan kepada Puskesmas
termasuk jejaringnya untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
7. Izin Operasional Puskesmas diberikan apabila Puskesmas telah memenuhi
persyaratan meliputi : Administrasi dan manajemen Puskesmas, Standar Pelayanan
Puskesmas, Sarana Dan Prasarana Puskesmas serta Sumber daya Manusia
8. Komite Medik Puskesmas adalah perangkat Puskesmas yang menjamin tata kelola
klinis ( clinical governance ) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga kualitas dan
profesionalitas staf medis, melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi
medis, dan penegakan etika dan disiplin profesi medis.
9. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu di dalam lingkungan Puskesmas
untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (
Clinical Appointment ).
10. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini
organisasi
11. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggungjawab
dan wewenang dari seorang pegawai dalam kesatuan organisasi yang dalam
pelaksanaan tugasnya di dasarkan pada keahlian dan atau ketrampilan tertentu
serta memiliki ijin praktek di Puskesmas
12. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapatkan
pendidikan kesehatan dan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat.

3
 BAB II
PROFIL PUSKESMAS
Pasal 2
Nama, Visi, Misi, dan Nilai-nilai Dasar

1. Nama Puskesmas ini adalah Puskesmas Labruk Kidul

2. Visi Puskesmas Labruk Kidul adalah terwujudnya masyarakat kecamatan
sumbersuko yang sehat dan bermartabat
3. Misi Puskesmas adalah :
a. meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh seluruh
lapisan masyarakat kecamatan Sumbersuko.
b. meningkatkan peran serta aktif masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan.
c. meningkatkan peran serta aktif masyarakat dalam berperilaku hidup bersih dan
sehat.
4. Motto adalah Kesehatan Anda Tujuan Utama Kami
5. Tata Nilai Puskesmas Labruk Kidul “MASLAK GAUL” Puskesmas Labruk Giat Aktif
Unggul dan Loyal”
6. Budaya Kerja Pelayanan kepada masyarakat dengan “Bersama Kita Menjadi Lebih
Baik”

BAB III
PEMILIK
Pasal 3
1. Pemilik Puskesmas Labruk Kidul adalah Pemerintah Kabupaten Lumajang.
2. Pemerintah Kabupaten Lumajang, berdasarkan kewenangan yang dimilikinya,
bertanggung jawab terhadap kelangsungan hidup serta kemajuan dan
perkembangan Puskesmas sesuai yang diharapkan dan diinginkan masyarakat.
3. Pemerintah Kabupaten Lumajang melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
berwenang :
a. Menentukan kebijakan secara umum Puskesmas.
b. Mengangkat dan memberhentikan Kepala Puskesmas.
c. Mengawasi dan mengevaluasi kinerja Puskesmas
4. Pemerintah Kabupaten Lumajang bertanggung jawab kepada rakyat melalui Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Lumajang atas kelangsungan hidup,
kelancaran dan perkembangan Puskesmas.
a. Pemerintah Kabupaten Lumajang ikut bertanggung gugat atas terjadinya
kerugian akibat kelalaian atas kesalahan dalam pengelolaan Puskesmas
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang berkewajiban untuk melakukan
pembinaan dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas

4
 c. Puskesmas dalam melaksanakan tugas di wilayah kerjanya berhak mendapatkan
dukungan dana, sarana, dan prasarana untuk memperkuat pelayanan seperti
pengadaan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Posyandu dan
Poskesdes.

BAB IV
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS
Pasal 4
1. Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari Struktur Organisasi
dan Tata Kelola
2. Susunan Organisasi Puskesmas sebagaimana dimaksud paling sedikit terdiri atas:
a. Kepala Puskesmas;
b. Wamen mutu
c. Penanggungjawab UKM Esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat;
d. Penanggungjawab UKM Pengembangan;
e. Penanggungjawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian;
f. Penanggungjawab jejaring dan jaringan fasilitas pelayaan kesehatan;
g. Koordinator Urusan Tata Usaha
3. Tata Kelola sebagaimana dimaksud ayat satu meliputi tata laksana organisasi,
standar pelayanan, Standar Prosedur Operasional, dan Informasi Manajemen
Puskesmas
4. Puskesmas membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya
5. Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional pelayanan Puskesmas
6. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, Puskesmas
menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer yang memenuhi standar pelayanan
Puskesmas
7. Pelayanan kesehatan primer merupakan pelayanan Kesehatan Perorangan dan
pelayanan Kesehatan Masyarakat secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan
8. Upaya pelayanan kesehatan meliputi:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat;
b. Upaya kesehatan Masyarakat Pengembangan
c. Upaya kesehatan Perseorangan
9. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial meliputi:
a. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS;
b. Pelayanan kesehatan lingkungan;
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM;
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM;
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit;

5
 f. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.
g. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
10. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan terdiri dari :
a. Pelayanan kesehatan jiwa;
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat;
c. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer;
d. Pelayanan kesehatan olahraga;
e. Pelayanan kesehatan indera;
f. Pelayanan kesehatan lansia;
g. Pelayanan kesehatan kerja;
11. Upaya Kesehatan perseorangan sebagaimana dimaksud berupa :
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap

BAB V
SUMBER DAYA MANUSIA
Pasal 5

1. Puskesmas Labruk Kidul dipimpin oleh seorang Kepala Puskesmas,yang secara

teknis fungsional dan taktis operasional bertanggung jawab kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Lumajang.
2. Persyaratan untuk Kepala Puskesmas harus seorang sarjana di bidang kesehatan
yang kurikulum pendidikannya mencakup kesehatan masyarakat
3. Jabatan Kepala Puskesmas setingkat dengan eselon III B
4. Tersedianya tenaga medis, keperawatan yang purna waktu, tenaga kesehatan lain
dan tenaga non kesehatan dipenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan kualifikasinya.
5. Sub Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Tata Usaha yang merupakan
Pejabat Struktural, dalam melaksanakan tugas berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
6. Upaya pelayanan teknis pengobatan dipimpin oleh seorang dokter yang merupakan
Pejabat Fungsional, dalam melaksanakan tugas berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
7. Upaya pelayanan teknis kesehatan lain dipimpin oleh seorang Perawat / Bidan atau
petugas kesehatan lain yang merupakan Pejabat fungsional, dalam melaksanakan
tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas

6
 Pasal 6
Minilokakarya Puskesmas

1. Minilokakarya Puskesmas merupakan Pertemuan yang diselenggarakan secara

rutin di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staff di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, merupakan
proses penggalangan kerjasama tim Puskesmas dengan pendekatan sistem
2. Minilokakarya Puskesmas diselenggarakan sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sekali.
3. Dalam Rapat sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dibicarakan hal-hal yang
berhubungan dengan Puskesmas sesuai dengan tugas, kewenangan dan
kewajibannya.
4. Keputusan Minilokakarya Puskesmas diambil berdasarkan musyawarah mufakat,
bila tidak tercapai kata mufakat maka diambil berdasarkan suara terbanyak.
5. Hasil Minilokakarya Puskesmas dituangkan dalam Plane of Action (POA)
Puskesmas
6. Untuk setiap rapat harus dibuat notulen dan daftar hadir.

BAB VI
PENGAWASAN INTERNAL
Pasal 7
Satuan Pengawas Internal
1. Satuan Pengawas Internal adalah kelompok jabatan fungsional yang
bertanggungjawab melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya
Puskesmas.
2. Satuan Pengawas Internal dipimpin oleh Ketua, yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Satuan Pengawas Internal ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1), meliputi : pengawasan terhadap sumber daya manusia,
sarana prasarana, kegiatan pelayanan serta administrasi keuangan Puskesmas.

Pasal 8
Kewenangan Klinis ( CLINICAL PRIVILEGE )
1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis ( clinical governance) yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di Puskesmas dilakukan atas
penugasan klinis ( Clinical Appointment ) dari Kepala Puskesmas.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berupa pemberian
kewenangan, klinis ( clinical privilege ) oleh Kepala Puskesmas melalui penerbitan
surat penugasan klinis kepada Staf Medis yang bersangkutan.

7
3. Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 diterbitkan oleh kepala
Puskesmas setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik.
4. Dalam keadaan darurat Kepala Puskesmas dapat memberikan surat penugasan
klinis ( clinical appointment ) tanpa rekomendasi Komite Medik.

Pasal 9
Penugasan Klinik ( CLINICAL APPOINTMENT )
Setiap staf medis dan Perawat dan Bidan yang melakukan asuhan medis harus memiliki
surat penugasan klinis dari Kepala Puskes mas atau tenaga medis berdasarkan rincian
kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) setiap staf medis yang
direkomendasikan oleh Komite Medik.

Pasal 10
Komite Medis
1. Komite Medik adalah perangkat Puskesmas yang menjamin tata kelola klinis
( clinical governance ) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga kualitas dan
profesionalitas staf medis, melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi
medis, dan penegakan etika dan disiplin profesi medis.
2. Komite Medis dipimpin oleh seorang dokter, yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Komite Medis ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Fungsi Komite Medis :
a. Memberikan saran kepada kepala Puskesmas
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan.
5. Tugas Komite Medis :
a. Membantu Kepala Puskesmas menyusun :
- Daftar Pelayanan Medis
- Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medico – legal.
- Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan etiko – legal.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf non medis.
d. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan
pelaksanaan tugas kelompok staff medis
e. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian
dan pengembangan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
f. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.
g. Membuat laporan kegiatan

8
 Pasal 11
Mekanisme Pengawasan
1. Satuan Pengawas Internal (SPI) melakukan pengawasan internal keuangan dan
operasional, menilai pengendalian, pengelolaan dan pelaksanaannya pada
Puskesmas serta memberikan saran-saran perbaikannya.
2. Komite Medik melakukan pengawasan internal di bidang praktik kedokteran dalam
rangka penyelenggaraan pelayanan profesi agar sesuai dengan standar dan etika
profesi.

Pasal 12
Tata Urutan Peraturan
1. Peraturan Internal Puskesmas ini selanjutnya akan menjadi pedoman semua
peraturan dan kebijakan Puskesmas yang dibuat dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Setiap satuan kerja/seksi harus membuat standart prosedur operasional yang
mengacu pada Peraturan Internal Puskesmas.
3. Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan manajemen
Puskesmas tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Internal Puskesmas.
Tata urutan peraturan yang berlaku sebagai berikut:
a. Peraturan Internal Puskesmas.
b. Keputusan Kepala Puskesmas
c. Keputusan Koordinator Upaya Kegiatan dalam hirarki struktural, Kepala
kelompok Non Struktural/ Fungsional untuk hal – hal yang teknis operasional
di bidangnya dan dipertanggung jawabkan kepada atasan langsung.

BAB VII
JAM KERJA PUSKESMAS
Pasal 13
1. Jam Kerja
Senin s/d Kamis : 07.30 – 15.30
Jumat : 07.30 – 15.00
Gawat Darurat : 24 Jam
Persalinan : 24 Jam
2. Jam pelayanan
Senin s/d Kamis : 07.30 – 15.30
Jumat : 07.30 – 15.00
Gawat Darurat : 24 Jam
Persalinan : 24 Jam
3. Seragam yang dipakai

9
 Senin : PDH warna khaki
Selasa : PDH batik
Rabu : PDH atasan putih dan bawahan hitam
Kamis : PDH batik
Jumat : PDH olahraga dan batik (menyesuaikan)
4. Jadwal pergantian petugas rawat inap
Jadwal Waktu
Pagi 07.30 – 13.30 WIB
Siang 13.30 – 20.00 WIB
Malam 20.00 – 07.30 WIB

5. Bersepatu hitam kecuali senam memakai sepatu olahraga

6. Mengikuti apel di Puskesmas Labruk Kidul setiap pagi dan siang hari pada
hari senin-kamis
7. Mengikuti senam setiap Jum’at pagi (tempat sesuai jadwal)
8. Rapat pimpinan, penanggung jawab program dan penanggung jawab
pelayanan Puskesmas Labruk Kidul setiap hari Senin
9. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan Puskesmas
10. Semua karyawan baru wajib mengikuti orientasi sesuai peraturan Puskesmas
Labruk Kidul
11. Semua karyawan wajib menjaga nama baik Puskesmas Labruk Kidul
12. Setiap Karyawan dalam melaksanakan tugasnya harus sesuai dengan
budaya dan tata nilai Puskesmas Labruk Kidul (MASLAKGAUL)

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14
1. Peraturan-peraturan Puskesmas yang telah ada pada saat Peraturan ini disahkan,
masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan ketentuan yang
tercantum di dalam Peraturan ini.
2. Peraturan ini secara berkala akan dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas.
3. Jika di dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),ditemukan hal-hal yang
sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan penyempurnaan, yang
selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

10
 Pasal 14
1. Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
2. Agar setiap karyawan Puskesmas mengetahuinya, mentaati dan melaksanakan
dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 8 Februari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS LABRUK KIDUL

drg. NURAINI
NIP. 19710613 200604 2 021

11