PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN 1
Jalan Raya Timur Km. 11 telp. 08112634499
SRAGEN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN 1

NOMOR : ADMEN/II/SK-SBMCN1/02/2019/48

TENTANG
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN 1,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif,

efisien, dan berkualitas serta dapat dipertanggungjawaban
secara hukum, perlu diatur adanya Peraturan Internal
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Peraturan Internal Puskesmas;
c. bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan seluruh
karyawan harus melaksanakan serta mentaati Peraturan
Internal Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 772 / Menkes / SK /VI
2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital By Laws;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintahan Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah
 Kabupaten Sragen Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 1);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Sragen (Lembaran Daerah Kabupaten Sragen
Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Sragen Nomor 12) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 5 Tahun
2011 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Sragen Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Sragen (Lembaran
Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2011 Nomor 5 );

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN

n
1 TENTANG PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS.

KESATU : Disusun peraturan internal yang mengatur mengatur perilaku

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
KEDUA : Lampiran Keputusan ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Sambungmacan
pada tanggal : 06 Februari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN 1,

AKHMAD MUZANI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SAMBUNGMACAN
 NOMOR : ADMEN/II/SK-SBMCN1/02/2019/48
TENTANG :
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sragen
2. Pemerintah daerah adalah penyelenggara urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan DPRD menurut azas otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Dasar 1945
3. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
5. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah
Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Kabupaten beserta
jejaringnya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas Kelililing, dan Poliklinik
Kesehatan Desa. Izin Operasional Puskesmas adalah Izin yang diberikan
kepada Puskesmas termasuk jejaringnya untuk menyelenggarakan pelayanan
kesehatan Izin Operasional Puskesmas diberikan apabila Puskesmas telah
memenuhi persyaratan meliputi : Administrasi dan manajemen Puskesmas,
Standar Pelayanan Puskesmas, Sarana Dan Prasarana Puskesmas serta
Sumber daya Manusia
6. Peraturan Internal Puskesmas adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
hubungan dan penyelenggaraan Puskesmas antara Pemilik, Kepala
Puskesmas, dan karyawan Puskesmas yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas
7. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu di dalam lingkungan
Puskesmas untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis ( Clinical Appointment ).
8. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini
organisasi
9. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas,
tanggungjawab dan wewenang dari seorang pegawai dalam kesatuan
 organisasi yang dalam pelaksanaan tugasnya di dasarkan pada keahlian dan
atau ketrampilan tertentu serta memiliki ijin praktek di Puskesmas
10. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapatkan
pendidikan kesehatan dan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat.

Pasal 2
Nama, Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai :
1. Nama Puskesmas adalah Puskesmas Sambungmacan 1
2. Visi Puskesmas Sambungmacan 1 adalah Sebagai pusat pelayanan kesehatan
dasar yang berkualitas dan menjadi pilihan utama untuk mewujudkan
Kecamatan Sambungmacan Sehat
3. Misi Puskesmas adalah :
a. Meningkatkan Sumber Daya Kesehatan
b. Melaksanakan Akreditasi Puskesmas
c. Mengembangkan pelayanan berorientasi kepuasan pelanggan
d. Meningkatkan peran serta masyarakat
4. Motto adalah Upayaku untuk mewujudkan Kecamatan Sambungmacan Sehat
5. Tata nilai adalah ‘BRATA” Berkeadilan, Responsif, Akurat, Terjangkau, Aman

BAB II
PEMILIK

Pasal 3
Pemilik Puskesmas Sambungmacan 1 adalah Pemerintah Kabupaten Sragen.

Pasal 4
Pemerintah Kabupaten Sragen, berdasarkan kewenangan yang dimilikinya,
bertanggungjawab terhadap kelangsungan hidup serta kemajuan dan
perkembangan Puskesmas sesuai yang diharapkan dan diinginkan masyarakat.

Pasal 5
Pemerintah Kabupaten Sragen melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
berwenang :
1. Menentukan kebijakan secara umum Puskesmas.
2. Mengangkat dan memberhentikan Kepala Puskesmas.
3. Mengawasi dan mengevaluasi kinerja Puskesmas

Pasal 6
(1) Pemerintah Kabupaten Sragen bertanggungjawab kepada rakyat melalui Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sragen atas kelangsungan hidup,
kelancaran dan perkembangan Puskesmas.
(2) Pemerintah Kabupaten Sragen ikut bertanggung gugat atas terjadinya kerugian
akibat kelalaian atas kesalahan dalam pengelolaan Puskesmas.
(3) Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen berkewajiban untuk melakukan pembinaan
dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.
(4) Puskesmas dalam melaksanakan tugas di wilayah kerjanya berhak
mendapatkan dukungan dana, sarana, dan prasarana untuk memperkuat
pelayanan seperti pengadaan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling,
Posyandu dan Poskesdes.

BAB III
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS

Pasal 7
(1) Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari Struktur
Organisasi dan Tata Kelola
(2) Struktur Organisasi Puskesmas terdiri dari kepala Puskesmas; kepala sub
bagian tata usaha; penanggung jawab UKM dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat; penanggung jawab UKP, kefarmasian dan Laboratorium; dan
penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan.
(3) Tata Kelola sebagaimana dimaksud ayat satu meliputi tata laksana organisasi,
standar pelayanan, Standar Operasional Prosedur, dan Informasi Manajemen
Puskesmas
(4) Puskesmas membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran
atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
(5) Puskesmas memiliki Standar Operasional Prosedur pelayanan Puskesmas.
 Pasal 8
(1) Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, Puskesmas
menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer yang memenuhi standar
pelayanan Puskesmas.
(2) Pelayanan kesehatan primer sebagaimana dimaksud ayat 1 merupakan Upaya
Kesehatan Perorangan tingkat pertama dan Upaya Kesehatan Masyarakat
tingkat pertama.
(3) Upaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
a. UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat : Pelayanan promosi
kesehatan termasuk UKS Pelayanan kesehatan lingkungan, Pelayanan KIA-
KB yang bersifat UKM, Pelayanan gizi yang bersifat UKM, Pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit, Pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat.
b. UKM Pengembangan : Pelayanan kesehatan jiwa, Pelayanan kesehatan gigi
masyarakat, Pelayanan kesehatan olahraga, Pelayanan kesehatan lansia,
Pelayanan kesehatan kerja.
c. UKP, kefarmasian, dan laboratorium : Pelayanan Umum, Pelayanan Gigi,
Pelayanan KIA/KB (Ibu, Anak dan KB), Pelayanan Unit Gawat Darurat,
Pelayanan Persalinan, Pelayanan kefarmasian, Pelayanan laboratorium
d. Jaringan dan Jejaring Puskesmas : Puskesmas Pembantu Puskesmas
Keliling Bidan Desa Jejaring Pelayanan Kesehatan (Posyandu Balita dan
Posyandu Lansia)

Pasal 9
SUMBER DAYA MANUSIA

(1) Puskesmas Sambungmacan 1 dipimpin oleh seorang Kepala Puskesmas, yang

secara teknis struktural dan taktis operasional bertanggungjawab kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen.
(2) Persyaratan untuk Kepala Puskesmas : tingkat pendidikan paling rendah
sarjana dan memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat; masa
kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun; dan telah mengikuti pelatihan
manajemen Puskesmas.
(3) Dalam hal tidak tersedia tenaga yang memenuhi syarat untuk menjabat eselon
IIIB, ditunjuk pejabat sementara yang memiliki persyaratan Kepala Puskesmas
sebagaimana dimaksud ayat (2).
(4) Pejabat sementara sebagaimana dimaksud ayat (3) memiliki kewenangan yang
setara dengan pejabat tetap.
(5) Tersedianya tenaga medis, keperawatan yang purna waktu, tenaga kesehatan
lain dan tenaga non kesehatan dipenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan
kualifikasinya.
(6) Sub Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Tata Usaha yang dalam
melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas.
(7) Penanggung Jawab UKP adalah seorang dokter yang merupakan Pejabat
Fungsional, dalam melaksanakan tugas berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
(8) Upaya pelayanan kesehatan lain dapat dipimpin oleh seorang Perawat / Bidan
atau petugas kesehatan lain yang merupakan Pejabat fungsional, dalam
melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas.

Pasal 10
(1) Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin, menyusun kebijakan
pelaksanaan, mengkoordinasikan, membina dan mengevaluasi pelaksana
tugas-tugas Puskesmas agar efektif, efisien dan berkualitas sesuai tujuan
Puskesmas.
(2) Menguasai, memelihara dan mengelola sumber daya Puskesmas.
(3) Mewakili Puskesmas di dalam dan luar pengadilan.
(4) Melaksanakan kebijakan bidang pelayanan kesehatan dan pengembangan
Puskesmas sebagaimana digariskan oleh Bupati Sragen atas nama
Pemerintah Kabupaten Sragen.
(5) Menetapkan kebijakan operasional Puskesmas.
(6) Menyusun Rencana Strategis dan Rencana Anggaran Tahunan Puskesmas.
(7) Membuat uraian tugas jabatan serta tata hubungan kerja sesuai struktur
organisasi dan tata kerja Puskesmas.
(8) Menyiapkan laporan tahunan dan berkala.
(9) Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Puskesmas dibantu Koordinator
Upaya Kegiatan dan Satuan Pengawas Internal.
(10) Kepala Puskesmas mengangkat dan memberhentikan Ketua dan anggota
Satuan Pengawas Internal, dan Kordinator Upaya Kesehatan di lingkungan
Puskesmas.
(11) Tugas pokok dan fungsi tanggung jawab para karyawan ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
Pasal 11
Prosedur Kerja
(1) Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Puskesmas wajib menerapkan prinsip
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam Puskesmas maupun dengan
organisasi dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Sragen sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
(2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Koordinator Upaya Kesehatan dalam
lingkungan Puskesmas bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan
bawahannya masing-masing dan memberikan bimbingan serta petunjuk-
petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahan.
(3) Setiap laporan yang diterima oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan
Kordinator Upaya Kesehatan dari bawahan, wajib diolah dan dipergunakan
sebagai bahan menyusun laporan lebih lanjut dan untuk memberikan petunjuk-
petunjuk kepada bawahan.
(4) Kepala Sub Bagian Tata Usaha, dan Kordinator Upaya Kesehatan,
menyampaikan laporan kepada Kepala Puskesmas.
(5) Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kordinator Upaya Kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya saling berkoordinasi dengan Pejabat Non Struktural
terkait, dan Satuan Kerja terkait dengan lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sragen.
(6) Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Penanggungjawab Upaya
pelayanan/Koordinator Pelayanan wajib mengadakan evaluasi kinerja dan
melaksanakan tindak lanjut hasil evalusi.

Pasal 12
Lokakarya Mini Puskesmas

(1) Lokakarya Mini Puskesmas merupakan Pertemuan yang diselenggarakan

secara rutin di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staff di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa serta dipimpin oleh Kepala
Puskesmas, merupakan proses penggalangan kerjasama tim Puskesmas
dengan pendekatan sistem. Lokakarya Mini Puskesmas diselenggarakan
sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(2) Dalam Rapat sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dibicarakan hal-hal yang
berhubungan dengan Puskesmas sesuai dengan tugas, kewenangan dan
kewajibannya.
(3) Keputusan Lokakarya Mini Puskesmas diambil berdasarkan musyawarah
mufakat, bila tidak tercapai kata mufakat maka diambil berdasarkan suara
terbanyak.
(4) Hasil Lokakarya Mini Puskesmas dituangkan dalam Plane of Action (POA)
Puskesmas.
(5) Untuk setiap rapat harus dibuat notulen dan daftar hadir.

BAB IV
PENGAWASAN INTERNAL

Pasal 13
Satuan Pengawas Internal

(1) Satuan Pengawas Internal adalah kelompok jabatan fungsional yang

bertanggungjawab melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan sumber
daya Puskesmas. Satuan Pengawas Internal dipimpin oleh Ketua, yang berada
di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas. Pembentukan
Satuan Pengawas Internal ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
(2) Pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1), meliputi : pengawasan terhadap sumber daya
manusia, sarana prasarana, kegiatan pelayanan serta administrasi keuangan
Puskesmas.

BAB V
Kewenangan Klinis ( CLINICAL PRIVILEGE )

Pasal 14
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis ( clinical governance) yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di Puskesmas dilakukan
atas penugasan klinis ( Clinical Appointment ) dari Kepala Puskesmas.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berupa pemberian
kewenangan, klinis ( clinical privilege ) oleh Kepala Puskesmas melalui
penerbitan surat penugasan klinis kepada Staf Medis yang bersangkutan.
(3) Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 diterbitkan oleh
kepala Puskesmas.

BAB VI
Penugasan Klinis ( CLINICAL APPOINTMENT )
 Pasal 15
Setiap staf medis dan Perawat dan Bidan yang melakukan asuhan medis harus
memiliki surat penugasan klinis dari Kepala Puskesmas atau tenaga medis
berdasarkan rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ).

Pasal 16
Tim Peningkatan Mutu Klinis

(1) Tim Peningkatan Mutu Klinis adalah perangkat Puskesmas yang menjamin tata
kelola klinis ( clinical governance ) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga
kualitas dan profesionalitas staf medis, melalui mekanisme kredensial,
peningkatan mutu profesi medis, dan penegakan etika dan disiplin profesi
medis.
(2) Tim Peningkatan Mutu Klinis dipimpin oleh seorang dokter, yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas.
(3) Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Klinis ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
(4) Fungsi Tim Peningkatan Mutu Klinis :
a. Memberikan saran kepada Kepala Puskesmas
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan.
(5) Tugas Tim Peningkatan Mutu Klinis : Membantu Kepala Puskesmas menyusun :
a. Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan Pelayanan Medis.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf non
medis.
d. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan
pelaksanaan tugas kelompok staf medis.
e. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian
dan pengembangan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
f. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.
g. Membuat laporan.

Pasal 17
Mekanisme Pengawasan
(1) Satuan Pengawas Internal (SPI) melakukan pengawasan internal keuangan dan
operasional , menilai pengendalian, pengelolaan dan pelaksanaannya pada
Puskesmas serta memberikan saran-saran perbaikannya.
(2) Tim Peningkatan Mutu Klinis melakukan pengawasan internal di bidang praktik
kedokteran dalam rangka penyelenggaraan pelayanan profesi agar sesuai
dengan standar dan etika profesi.

Pasal 18
Tata Urutan Peraturan
(1) Peraturan Internal Puskesmas ini selanjutnya akan menjadi pedoman semua
peraturan dan kebijakan Puskesmas yang dibuat dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
(2) Setiap satuan kerja/seksi harus membuat standart operasional prosedur yang
mengacu pada Peraturan Internal Puskesmas.
(3) Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan manajemen
Puskesmas tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Internal Puskesmas.
(4) Tata urutan peraturan yang berlaku sebagai berikut:
a. Peraturan Internal Puskesmas.
b. Keputusan Kepala Puskesmas
c. Keputusan Penanggung jawab Upaya Kegiatan dalam hirarki struktural,
Kepala kelompok Non Struktural/ Fungsional untuk hal - hal yang teknis
operasional di bidangnya dan dipertanggung jawabkan kepada atasan
langsung.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19
(1) Peraturan-peraturan Puskesmas yang telah ada pada saat Peraturan ini
disahkan, masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan
ketentuan yang tercantum di dalam Peraturan ini.
(2) Peraturan ini secara berkala akan dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas.
(3) Jika di dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),ditemukan hal-hal
yang sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan penyempurnaan,
yang selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Pasal 20
(1) Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
(2) Agar setiap karyawan Puskesmas mengetahuinya, mentaati dan melaksanakan
dengan penuh tanggung jawab

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN 1,

AKHMAD MUZANI