PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS LABRUK KIDUL
Jl.Raya Labruk KidulTelp( 0334 ) 882816
E-mail: puskesmaslabrukk.10@gmail.com
SUMBERSUKO – 67316

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LABRUK KIDUL

NOMOR: 445/1212/427.52.11/ XI /2022

TENTANG
PENYUSUNAN TIM RE-AKREDITASI
UPT PUSKESMAS LABRUK KIDUL

KEPALA PUSKESMAS LABRUK KIDUL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Puskesmas Labruk Kidul sesuai dengan standar
pelayanan yang telah ditetapkan;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah
satunya dengan penyusunan tim reakreditasi di Puskesmas
Labruk Kidul;
c. Bahwa perlu ditetapkan tugas pokok, fungsi serta tanggung
jawab dan wewenang pada masing - masing penanggung
jawab tim reakreditasi.

Mengingat : 1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentangTenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LABRUK KIDUL

TENTANG PENYUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS
LABRUK KIDUL.

KESATU : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan wewenang

pada masing – masing penanggung jawab tim reakreditasi
Puskesmas Labruk Kidul.

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
Labruk Kidul.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumbersuko
Padatanggal : 09 November 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS LABRUK KIDUL,

drg.NURAINI
NIP. 19710613 200604 2 021

2
 Lampiran : Penyusunan Tim Re-akreditasi
UPT Puskesmas Labruk Kidul
Nomor : 445/1212 /427.52.11/ XI /2022
Tanggal : 09 November 2022

SUSUNAN TIM REAKREDITASI UPT PUSKESMAS LABRUK KIDUL

a. Ketua Reakreditasi (Kepala Puskesmas) : drg. Nuraini

b. Pokja I. Penyelenggaraan Administrasi Dan Manajemen Kesehatan
a. Ketua : Deddy Firmanto
b. Sekretaris : Chusnul Chotimah
Heln Susianti T
c. Anggota :
1. Rofi Usnia
2. Nyimas Larasati
3. Ami Wulandari
4. Roudhotul Jannah
5. Faiqotus zainiah
6. M. Riva Bakhtiar
7. Niko Prayuda
8. Bayu Ajie Santoso
c. Pokja II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Ketua : Sudartik
b. Sekretaris : Rachel Arindah
Anis sofi Hidayati
c. Anggota :
1. Alifta sukmawati
2. Luluk mazroatul
3. Sri muji lestari
4. Fajar ari lestari
5. Siti halimatus
6. Triana verawati
7. Ari susanti
8. Islamic fikriya
9. Susi novawati
10. Sri etmi
11. Faridatus suliha
12. Anggun sartika
13. Achmat Mujibu Syafii

3
d. Rahadita Pratiwi
Pokja III. Penyelenggaraan Upaya Pelayanan Klinis
a. Ketua : dr. Fidy Febriyanti
b. Sekretaris : Hajar Dewi Fumaya
Anna Ariani Wineda
c. Anggota :
1. Siswa aini
2. Mulaikatul imaroh
3. Eni Dwi Indayani
4. Nur Cahyati
5. M. Syahroni
6. Aini Zakiyah
7. Siti Aminah
8. Rahma Yuliana
9. M. Faris
10. Dayu okta
11. Yogik Irawan
12. Mia Eka Rosa
13. Mila Ita Mayasari
14. Ahmad Naufal khosyi
15. Ayub Saidah
e. Pokja IV. Program Nasional
a. Ketua : dr. Wiwik Sundari
b. Sekretaris : andy setia pratama
c. Anggota :
1. AKI/ AKB : Suyatmi
2. Imunisasi : Rahma Yuliana
3. TB : Siti Aminah
4. Stunting : Diny Lela Ramdany
5. PTM : Siswa Aini
f. Pokja V. Peningkatan Mutu Puskesmas
A. Ketua Tim Manajemen Mutu : drg. Ika Puspitasari
B. Sekretaris Mutu :Diny Lela Ramdany
C. Koordinator Mutu Administrasi dan Manajemen : Deddy Firmanto
D. Koordinator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) : Sudartik
E. Koordinator Mutu Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) : dr. Fidy Febriyanti
F. TIM TEKNIS MUTU:
1. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (KPP) dan Manajemen Risiko
Ketua : Siswa Aini
Anggota : - Eni Kus Endang

4
 - ika wardatul jannah
Andy Setia Pratama
2. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Ketua : Alifta Sukmawati
Anggota : - Mohamad Syahroni
- Dayu Okta Laksamana
- susi nofawati
3. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Ketua : Hajar Dewi Fumaya
Anggota : - Maris Yuliana
- mardiana ekawati
- Grey Sinta Khoiri
-
4. Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Masyarakat (PKPKM)
Ketua : dr. Wiwik Sundari
Anggota : - Triana Verawati
- Mulaikatul Imaroh
- Anis Sofi H
g. Tim Audit Internal :
Ketua : Desy Wulandari
Anggota : - Rofi Usnia
- Aini Zakiyah
- Sri Mujilestari
- Roudhotul Jannah

h. Tim Tata Graha Puskesmas

Ketua M. Diardha Fahdiar
Misjan
Siti Zahronik
Muslimin

KEPALA UPT PUSKESMAS LABRUK KIDUL,

drg.NURAINI
NIP. 19710613 200604 2 021