Ceklist Bab 1 April 23

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
Jl. Srinindito IV/RT 08 RW 01, Ngemplak Simongan, Semarang
🕿 (024) 7610212 E-mail: pusk_ngemplak@yahoo.com
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.1.1
NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Ditetapkan visi, misi, tujuan, SK tentang Penetapan Visi, Misi,
dan tata nilai Puskesmas yang Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
menjadi acuan dalam (Catatan: * Jika kebijakan daerah
penyelenggaraan Puskesmas menyatakan bahwa penetapan visi
1 1.1.1.1
mulai dari perencanaan, dan misi hanya oleh kepala daerah,
pelaksanaan kegiatan hingga maka kepala puskesmas hanya
evaluasi kinerja Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai).
(R). ®
SK tentang Penetapan Jenis-Jenis

Pelayanan Puskesmas. ®
Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan, khususnya untuk jenis
pelayanan yang disediakan
pelayanan yang bersifat
berdasarkan hasil pengembangan, baik UKM
2 1.1.1.2
identifikasi dan analisis maupun UKP. (D)
sesuai dengan ketentuan Kepala Puskesmas dan KTU:
yang berlaku. (R, D, W).
penggalian informasi terkait

proses identifikasi dan analisis
yang mendasari penetapan jenis-
jenis pelayanan. (W)
Rencana lima tahunan Puskesmas.

®
Bukti pertemuan penyusunan
rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor:
Rencana lima tahunan minimal daftar hadir dan notula.

Puskesmas disusun dengan (Catatan: berlaku untuk rencana
melibatkan lintas program lima tahunan yang disusun dalam 2
dan lintas sektor tahun terakhir dari saat survei
3 1.1.1.3 akreditasi dilaksanakan). (D)
berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R, Kepala Puskesmas, KTU dan
D, W). tim manajemen puskesmas

proses penyusunan rencana lima
tahunan. (W)
4 1.1.1.4 Rencana usulan kegiatan Rencana usulan kegiatan (RUK)

(RUK) disusun dengan tahun n (dan n+1 disesuaikan

melibatkan lintas program dengan saat dilangsungkannya
dan lintas sektor survei akreditasi). ®
berdasarkan rencana Rencana lima tahunan Puskesmas.
®
strategis dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota,
Hasil analisis kebutuhan dan
rencana lima tahunan
harapan masyarakat (D)
Puskesmas dan hasil
penilaian kinerja (R, D, W). hasil analisis data kinerja (D)
Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas
sektor: minimal daftar hadir dan
notula. (D)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kepala Puskesmas, KTU dan

tim manajemen puskesmas:

proses penyusunan RUK. (W)
Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) tahunan tahun n. ®
Rencana pelaksanaan Bukti pertemuan penyusunan RPK
kegiatan (RPK) tahunan bersama lintas program: minimal

Puskesmas disusun bersama daftar hadir dan notulen yang
lintas program sesuai disertai dengan foto kegiatan (D)
5 1.1.1.5
dengan alokasi anggaran
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
yang ditetapkan oleh dinas manjemen puskesmas:
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).
Penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK tahunan.
(W)
Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) bulanan. ®
Hasil pemantauan dan capaian

kinerja bulanan. (D)
Rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan disusun Bukti pertemuan penyusunan RPK
sesuai dengan rencana bulanan: minimal daftar hadir dan

6 1.1.1.6 pelaksanaan kegiatan notulen disertai dengan
tahunan serta hasil foto.kegiatan (D)
pemantauan dan capaian Kepala Puskesmas, KTU dan tim
kinerja bulanan (R, D, W). manajemen puskesmas:

proses penyusunan RPK bulanan.
(W)
Rencana lima tahunan dan/ atau

Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Revisi ®
Apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah dan Bukti penyusunan revisi
pemerintah daerah, perencanaan: minimal daftar hadir
7 1.1.1.7 dilakukan revisi
dan notulen yang disertai dengan
perencanaan sesuai foto kegiatan (D)
kebijakan yang ditetapkan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
(R, D, W). manajemen puskesmas:

proses revisi perencanaan. (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.1.2

Ditetapkan kebijakan tentang SK tentang Penetapan Hak dan
1 1.1.2.1
hak dan kewajiban pasien (R). Kewajiban Pasien. ®
SK tentang Media Komunikasi dan

koordinasi ®
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien. (D)
Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas,

sesuai dengan media komunikasi
yang ditetapkan. (D)
Dilakukan sosialisasi tentang Pengamatan surveior terhadap:
hak dan kewajiban pasien serta 1. Media informasi tentang hak
jenis-jenis pelayanan yang dan kewajiban pasien.
disediakan oleh Puskesmas 2. Media informasi tentang jenis-
2 1.1.2.2 kepada pengguna layanan dan jenis pelayanan Puskesmas. (O)
kepada petugas dengan
menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan 1. PJ UKP:
Puskesmas (R, D, O, W).
proses sosialisasi hak dan
kewajiban pasien.

2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas. (W)
Bukti evaluasi kepatuhan petugas

dalam implementasi hak dan

kewajiban pasien serta rencana
tindak lanjutnya. (D)
Bukti evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak lanjutnya. (D)
Bukti hasil tindak lanjut. (D)
Dilakukan evaluasi dan tindak Pengamatan surveior terhadap
lanjut kepatuhan petugas kepatuhan petugas dalam

dalam implementasi implementasi pemenuhan hak dan
pemenuhan hak dan kewajiban kewajiban pasien (O)
3 1.1.2.3 pasien, dan hasil sosialisasi
1. PJ UKP:
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D,
evaluasi kepatuhan petugas dalam
O, W).
implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.

2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

proses evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya. (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
sk tentang pengelolaan umpan

balik dari pengguna layanan ®
SOP Pengelolaan umpan balik dari

pengguna layanan ®
SOP Pengukuran Kepuasan
Pasien. ®

SOP Penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan ®

Bukti umpan balik pengguna

layanan yang diperoleh secara
berkala tindaklanjutnya (D)
Bukti pengukuran kepuasan pasien
(termasuk dapat menggunakan
Dilakukan upaya untuk pengukuran INM kepuasan pasien)

memperoleh umpan balik dan dan tindak lanjutnya (D)
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan Bukti penanganan aduan/keluhan
aduan/keluhan dari pengguna pengguna layanan dan tindak
4 1.1.2.4 layanan maupun tindak lanjutnya (D)

lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah Pengamatan surveior terhadap
ditetapkan dan dapat diakses bentuk dan proses upaya
oleh publik (R, D, O, W). memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Surveior mengamati apakah hasl
pengelolaan dan tindak lanjut hal-
hal tersebut dapat diakses oleh
publik (O)
PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk
:
Penggalian informasi terkait proses
memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.2.1
Kepala Puskesmas menetapkan

penanggung jawab dan SK tentang Penetapan Penanggung
1 1.2.1.1 koordinator pelayanan Jawab dan Koordinator Pelayanan.
Puskesmas sesuai struktur ®
organisasi yang ditetapkan ®
SK tentang Penetapan Kode Etik

Perilaku Pegawai Puskesmas.

Catatan: tata nilai dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku. ®
Hasil evaluasi pelaksanaan kode

etik perilaku pegawai.

Catatan: terintegrasi dengan
Ditetapkan kode etik perilaku penilaian kinerja pegawai. (D)
yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di
Tindak lanjut hasil evaluasi
2 1.2.1.2 Puskesmas dan dilakukan
pelaksanaan kode etik perilaku (D)
evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilkukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
Kepala Puskesmas, KTU dan para
PJ:

proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai serta tindak lanjutnya (D)
SK tentang Pendelegasian
Terdapat kebijakan dan Wewenang Manajerial. catatan : sk
prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang

pendelegasian wewenang dari manajerial dapat terintegrasi
kepala Puskesmas kepada dengan sk pendelegasian
penanggung jawab upaya, dari wewenanag klinis ®
3 1.2.1.1
penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan, SOP tentang Pendelegasian

dan dari koordinator pelayanan Wewenang Manajerial. ®
kepada pelaksana kegiatan (R, Surat pendelegasian wewenang
D). manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial. (D)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.2.2
Ditetapkan pedoman tata Pedoman Tata Naskah Puskesmas

1 1.2.2.1
naskah Puskesmas (R). ®
SK, pedoman/panduan, SOP,

kerangka acuan kegiatan KMP, ®
SK, pedoman/panduan, SOP,

Ditetapkan kebijakan, kerangka acuan kegiatan
pedoman/panduan, prosedur, penyelenggaraan UKM, ®
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, SK, pedoman/panduan, SOP,
2 1.2.2.2 kefarmasian dan laboratorium kerangka acuan kegiatan
yang didasarkan pada penyelenggaraan UKP,
ketentuan peraturan kefarmasian dan laboratorium. ®
perundang-undangan dan
berbasis bukti ilmiah terkini KTU dan penanggung jawab
(R, W). upaya:

proses penyusunan dokumen
regulasi. (W)
SOP tentang Pengendalian

Dokumen.
SOP tentang Penataan Dokumen.
SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan: yang dimaksud dengan

dokumen adalah dokumen internal
dan dokumen eksternal.
Bukti pengendalian dan

distribusi dokumen: bukti
Dilakukan pengendalian, penomoran regulasi internal,
penataan, dan distribusi rekapitulasi distribusi dokumen,
3 1.2.2.3 dokumen sesuai dengan bukti distribusi dokumen. (D)
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W). Pengamatan surveior terhadap:
1. Pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen. (O)
KTU dan petugas yang ditunjuk

untuk
Pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen. (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.2.3
Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator Kinerja

1 1.2.3.1 pembinaan jaringan pelayanan Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
dan jejaring Puskesmas (R). Jejaring Puskesmas. ®
Dilakukan identifikasi jaringan

pelayanan Puskesmas dan
jejaring Puskesmas di wilayah Daftar identifikasi jaringan
2 1.2.3.2 kerja Puskesmas untuk pelayanan dan jejaring
optimalisasi koordinasi Puskesmas. (D)
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
Kerangka acuan kegiatan

pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas
®
Jadwal pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring
Puskesmas. (D)
Laporan pelaksanaan pembiaan

terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas (D)
Disusun dan dilaksanakan Catatan: data dukung bukti
program pembinaan terhadap pelaksanaan pembinaan
jaringan pelayanan dan disesuaikan dengan jenis
jejaring Puskesmas dalam

3 1.2.3.3 kegiatan yang dilakukan,
rangka mencapai indikator misalnya pembinaan dalam
kinerja pembinaan dengan bentuk pertemuan minimal
jadwal dan penanggung jawab berupa daftar hadir dan notulen
yang jelas (R, D, W).
yang disertai dengan foto
kegiatan
1. PJ Jaringan Pelayanan dan

Jejaring Puskesmas:

program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas. (W)
Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi terhadap

lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan

4 1.2.3.4 indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
jaringan pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas (D).
Bukti hasil tindak lanjut.
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.2.4

SK tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data

serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi. ®
SOP tentang Pengumpulan dan

Penyimpanan Laporan. ®
SOP tentang Analisis Data. ®
SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi. ®
Catatan: jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
Dilaksanakan pengumpulan, Bukti pengumpulan dan
penyimpanan, analisis data,
penyimpanan laporan. (D).
dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan Bukti analisis data. (D)
1 1.2.4.1
ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Bukti pelaporan dan distribusi
Informasi Puskesmas (R, D, informasi. (D)
W). Catatan: jika menggunakan

sistem informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 1 dan poin 3
menyesuaikan.
KTU, para PJ, para Koordinator

Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:

pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi. (W)
Bukti evaluasi penyelenggaraan

Sistem Informasi Puskesmas.
(D).
Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti hasil tindak lanjut. (D)
lanjut terhadap
2 1.2.4.2 penyelenggaraan Sistem KTU dan petugas Sistem Informasi
Informasi Puskesmas secara Puskesmas:
periodik (D, W).
dan hasil evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas. (W)
Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian kinerja

3 1.2.4.3 kinerja Puskesmas melalui Puskesmas sesuai dengan sistem
sistem informasi Puskesmas informasi yang digunakan. (D)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Pengamatan surveior tentang:
1. Penyajian informasi
(D, O).
pencapaian kinerja Puskesmas.
(O)
KRITERIA 1.2.5
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
SOP tentang Pelaporan dan
1 1.2.5.1 penyelesaian bila terjadi
Penanganan Dilema Etik. ®
dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
Bukti pelaporan dilema etik. (D)

Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik Kepala Puskesmas:
2 1.2.5.2 dalam pelayanan UKP dan
dalam pelayanan UKM (D, Penggalian informasi terkait
W). dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya. (W)
Bukti dukungan kepala dan/atau

pegawai Puskesmas dalam

penanganan/penyelesaian
dilema etik. (D)
Terdapat bukti bahwa
pimpinan dan / atau pegawai
Puskesmas mendukung Kepala Puskesmas:
penyelesaian dilema etik
3 1.2.5.3
dalam pelayanan UKP dan Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM telah proses penanganan terhadap
dilaksanakan sesuai regulasi dilema etik yang pernah terjadi
(D, W). dan bentuk dukungan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.
KRITERIA 1.3.1
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

Bukti analisis jabatan. (D)
Bukti analisis beban kerja (D).
Bukti pelaksanaan analisis:
Dilakukan analisis jabatan dan minimal daftar hadir dan

analisis beban kerja sesuai notulen yang disertai foto
1 1.3.1.1 kebutuhan pelayanan dan kegiatan (D)
ketentuan peraturan
Kepala Puskesmas dan KTU:
perundang-undangan (D, W).
proses analisis jabatan dan analisis
beban kerja. (W)
Dokumen peta jabatan, uraian

jabatan, dan dokumen `
kebutuhan tenaga. (D)
Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga Kepala Puskesmas dan KTU:
2 1.3.1.2
berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja (D, W). Penggalian informasi terkait

proses penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga. (W)
Bukti upaya pemenuhan tenaga.

Dilakukan upaya untuk
(D)
pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan Kepala Puskesmas dan KTU:
3 1.3.1.3
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis Penggalian informasi terkait
beban kerja (D, W). proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya. (W)
Surat permohonan kredensial

dan/atau rekredensial. (D)
Surat penugasan klinis yang

merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim
Terdapat bukti Puskesmas
mengusulkan kredensial
kredensial dinas kesehatan
dan/atau rekredensial tenaga daerah kabupaten/kota. (D)
kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan Bukti tindak lanjut terhadap
4 1.3.1.4 daerah kabupaten/kota dan hasil kredensial dan/atau
dilakukan tindak lanjut rekredensial (sesuai petunjuk
terhadap hasil kredensial teknis kredensial tenaga
dan/atau rekredensial sesuai kesehatan di puskesmas). (D)
ketentuan yang berlaku (D,
W).
Kepala Puskesmas:

proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan. (W)
KRITERIA 1.3.2
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Ada penetapan uraian tugas
yang berisi tugas pokok dan SK tentang Penetapan Uraian
1 1.3.2.1
tugas tambahan untuk setiap Tugas Pegawai.(R)

pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian SK tentang Penetapan Indikator
2 1.3.2.2
kinerja pegawai (R). Penilaian Kinerja Pegawai. ®

SOP tentang Penilaian Kinerja
Pegawai. ®

Hasil penilaian kinerja pegawai.

(D)
Dilakukan penilaian kinerja Bukti tindak lanjut terhadap
pegawai minimal setahun
hasil penilaian kinerja pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya
3 1.3.2.3 (D)
untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah KTU:
ditetapkan (R, D, W).
proses pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai. (W)
Ditetapkan indikator dan SK tentang Penetapan Indikator

Kepuasan Pegawai. ®

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
4 1.3.2.4 penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, kefarmasian dan SOP tentang Survei Kepuasan

laboratorium serta kinerja Pegawai.(R)
pelayanan Puskesmas (R).
Kerangka acuan kegiatan survei

kepuasan pegawai. (R)
Jadwal pelaksanaan survei

kepuasan pegawai (D).
Instrumen survei kepuasan

pegawai. (D)
Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan Bukti pengumpulan data dan
5 1.3.2.5 dalam rangka meningkatkan analisis hasil survei kepuasan
kepuasan pegawai sesuai pegawai. (D)
kerangka acuan (R, D, W). Bukti upaya perbaikan. (D)
KTU:

proses pengumpulan data, analisis
hasil survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya. (W)
KRITERIA 1.3.3
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Tersedia informasi mengenai

Bukti informasi peluang
peluang untuk meningkatkan
1 1.3.3.1
kompetensi bagi semua tenaga
peningkatan kompetensi
yang ada di Puskesmas (D). pegawai. (D)
RUK yang mencantumkan

kegiatan peningkatan kompetensi
pegawai. ®
Ada dukungan dari manajemen
bagi semua tenaga Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU:
2 1.3.3.2
untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W). Penggalian informasi terkait
bentuk dukungan dalam

peningkatan kompetensi pegawai.
(W)
SOP tentang Penerapan Hasil

Peningkatan Kompetensi Pegawai
®
Bukti pelaksanaan kegiatan

peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai. (D)
Jika ada tenaga yang
mengikuti peningkatan Hasil evaluasi terhadap hasil
kompetensi, dilakukan peningkatan kompetensi yang
3 1.3.3.3 evaluasi penerapan terhadap diikuti pegawai. (D)
hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D,
W). KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan kompetensi:

proses dan hasil evaluasi terhadap
hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. (W)
KRITERIA 1.3.4

DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian. ®

SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian.(R)

Dokumen kepegawaian tiap
pegawai. Catatan : dokumen
kepegawaian dapat dalam
Ditetapkan dan tersedia bentuk cetak dan atau digital
kelengkapan isi dokumen (D)
kepegawaian yang lengkap dan Pengamatan surveior terhadap
mutalhir untuk tiap pegawai
1 1.3.4.1 1. Dokumen kepegawaian tiap
yang bekerja di Pukesmas
yang terpelihara sesuai dengan pegawai serta kesesuaian
prosedur yang telah ditetapkan kelengkapan dan kemutakhiran
(R, D, O, W). isinya. (O)
KTU:

proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian. (W)
Bukti evaluasi terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran
Dilakukan evaluasi dan tindak data kepegawaian. (D)
lanjut secara periodik terhadap
2 1.3.4.2 kelengkapan dan pemutakhiran Bukti tindak lanjut terhadap
dokumen kepegawaian (D,
hasil evaluasi kelengkapan dan
W).
pemutakhiran data
kepegawaian. (D)
KTU:

proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian serta tindak
lanjutnya. (W)
KRITERIA 1.3.5

DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kerangka acuan kegiatan orientasi
pegawai. ®

Bukti pelaksanaan kegiatan

orientasi pegawai. (D)
Orientasi pegawai
KTU dan pegawai yang mengikuti
1 1.3.5.1 dilaksanakan sesuai kerangka
orientasi:
acuan yang disusun (R, D, W).
proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas. (W)
Bukti evaluasi pelaksanaan

Dilakukan evaluasi dan tindak kegiatan orientasi pegawai. (D)
2 1.3.5.2 lanjut terhadap pelaksanaan Bukti tindak lanjut terhadap
orientasi pegawai (D, W). hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai. (D)
KTU:
Penggalian informasi terkait hasil

evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya. (W)
KRITERIA 1.3.6

DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
SK tentang penetapan koordinator

atau tim K3 yang terintegrasi
dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1. ®
Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab terhadap SK tentang penetapan program K3
program K3 dan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis

1 1.3.6.1
Puskesmas serta dilakukan Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. ®
evaluasi terhadap program K3
(R, D, W). Dokumen program K3. (D)
Bukti evaluasi program K3. (D)
Koordinator atau Tim K3:

pelaksanaan program-program K3
dan hasil evaluasinya. (W)
RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala

Dilakukan pemeriksaan bagi pegawai. ®
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk Bukti hasil pemeriksaan berkala

2 1.3.6.2 menjaga kesehatan pegawai kesehatan pegawai. (D)
sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh Kepala Koordinator atau Tim K3:
Puskesmas (R, D, W).
proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai. (W)
RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan imunisasi
bagi pegwai ®
Dokumen analisis tingkat risiko

Ada program dan pelaksanaan
pelayanan. (D)
imunisasi bagi pegawai sesuai Bukti pelaksanaan imunisasi
3 1.3.6.3
dengan tingkat risiko dalam
bagi pegawai. (D)
pelayanan (R, D, W).
Koordinator atau Tim K3:

proses pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai. (W)
Bukti pelaksanaan konseling

terhadap pegawai. (D)
Bukti tindak lanjut hasil
Apabila ada pegawai yang
konseling terhadap pegawai. (D)
terpapar penyakit infeksi,
4 1.3.6.4 kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan Koordinator atau Tim K3:
tindak lanjutnya (D, W).
proses pelaksanaan konseling bagi
pegawai dan tindak lanjutnya. (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.4.1

DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
SK penetapan program MFK yang

Terdapat petugas yang terintegrasi dengan SK jenis2
bertanggung jawab dalam Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 ®
MFK serta tersedia program
1 1.4.1.1
MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi SK penetapan program MFK yang
risiko (R). terintegrasi dengan SK jenis2
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 ®
Pengamatan surveior terhadap

pengaturan ruang yang aman
apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang dengan

keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel pegangan
Puskesmas menyediakan akses
yang mudah dan aman bagi tangan pada kamar mandi, jalur
2 1.4.1.2 pengguna layanan dengan kursi roda dll (O)
ketentuan keterbatasan fisik
(O, W). Pj mutu, koordinator MFK dan
pasien
Penggalian informasi tentang

akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik (W)
Dilakukan identifikasi Bukti identifikasi terhadap area

3 1.4.1.3 terhadap area-area berisiko beresiko pada keselamataan dan
(D, W). keamnaan fasilitas (D)
Pj mutu, koordinator MFK
Penggalian informasi terkait dasar

penetapan area berisiko di program
MFK (W)
Daftar resiko (risk register)

Disussun daftar resiko (risk
program MFK Catatan :
register) yang mencakup
4 1.4.1.4
seluruh lingkup program MFK
terintegrasi dengan daftar resiko
pada program manajemen resiko
(D)
(D)
Bukti evaluasi dari pelaksanaan
program MFK (D)

Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti hasil tindak lanjut dari

lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan evaluasi program
5 1.4.1.5
pelaksanaan program MFK MFK (D)
(D). Catatan:
Pemenuhan huruf (d) meliputi
angka (1) sampai dnegan angka (7)
sesuai pada pokok pikiran
KRITERIA 1.4.2

DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
SOP identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya ®

Pengamatan surveior terkait

identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
Dilakukan identifikasi sesuai dengan regulasi yang
terhadap pengunjung, petugas ditetapkan Puskesmas (O)
1 1.4.2.1
dan pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, W). Petugas, pengunjung dan pekerja
alih daya

pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya (W)
SOP inspeksi fasilitas ®

Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas (D)
Pengamatan surveior terkait

hasil pemeliharaan fasilitas
termasuk penyediaan
mendukung keamanan dan
Dilakukan inspeksi fasilitas fasilitas seperti penyediaan
secara berkala yang meliputi closed circuit television
2 1.4.2.2
bangunan, prasarana dan (CCTV), alarm, alat pemadam
peralatan (R, D, O, W). api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat.
(O)
Koordinator MFK

pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
yang ada di puskesmas (W)
3 1.4.2.3 Dilakukan simulasi terhadap
Bukti hasil simulasi terhadap
kode darurat secara berkala (D,
O, W, S). kode darurat (kode merah dan
kode biru) minimal
melampirkan daftar hadir dan
foto2 kegiatan simulasi.
catatan : khusus untuk simulasi
kode biru minimal berupa
pemberian bantuan hidup dasar
(BHD) (D)
kode darurat yang ditetapkan
dan diterapkan di Puskesmas
(O)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Petugas Puskesmas

dengan pelaksanaan kode darurat

yang di tetapkan oleh Puskesmas
(W)
Surveior meminta petugas untuk

melakukan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang

ditetapkan oleh Puskesmas (W)
Dokumen ICRA bangunan (jika

ada renovasi bangunan) yang
dilakukan oleh Tim PPI bekerja

sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya (D)
Dilakukan pemantauan Pengamatan surveior terhadap

terhadap pekerjaan konstruksi hasil pelaksanaan ICRA

4 1.4.2.4 terkait keamanan dan bangunan (jika ada renovasi
pencegahan penyebaran infeksi bangunan) (O)
(D, O, W).
Koordinator PPI dan Koordinator
MFK

dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi
bangunan) (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.4.3

Dilakukan inventarisasi B3 Daftar inventaris B3 dan Limbah
1 1.4.3.1
dan Limbah B3 (D) B3 (D)
SOP pengelolaan Limbah B3 di

Puskesmas ®
Bukti pelaksanaan program

manajemen B3 dan limbah B3
yang meliputi huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada pokok
Dilaksanakan manaejemen B3 pikiran angka (2) kriteria 1.4.1 (D)
2 1.4.3.2
dan Limbah B3 (R, D,W)
Petugas yang bertanggungjaab

terhadap pengelolaan B3 dan
Limbah B3 penggalian informasi
terkait proses pengelolaan B3 dan
Limban B3 (W)
Izin IPAL (D)

penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin (O)
Bukti dilakukan penanganan

awal oleh petugas. Bukti hasil
pelaporan dan hasil analisa dari
penanganan paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai dengan
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas. (D)
Tersedia IPAL sesuai dengan
3 1.4.3.3 ketentuan peraturan Bukti tindak lanjut dari hasil
perundang-undangan (D, O).
pelaporan dan analisa. (D)
Ketersediaan spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah
B3 (O)
Petugas kebersihan/cleaning servis,

koordinator PPI, petugas kesling
dan petugas ditempat terjadinya
tumpahan

penanganan tumpahan B3 dan
limbah B3 (W)
KRITERIA 1.4.4
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

Dilakukan identifikasi risiko
terjadinya bencana internal dan Hasil indentifikasi resiko
eksternal sesuai dengan letak bencana di Puskesmas/ Hazard
1 1.4.4.1
geografis Puskesmas dan Vulnrability Analysis (HVA)
akibatnya terhadap pelayanan (D)
(D).

manajemen kedaruratan dan
bencana yang meliputi huruf (a)

sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada
Dilaksanakan manajemen kriteria 1.4.1 (D)
2 1.4.4.2 kedaruratan dan bencana (D,
W). Petugas Puskesmas , pasien dan
pengunjung

Penggalian informasi terhadap
penerapan manajemen kedaruratan
dan bencana (W)
Bukti pelaksanaan simulasi

(minimal melampirkan daftar hadir

dan foto kegiatan simulasidan
laporan) (D)
Bukti hasil evaluasi tahunan (D)
Dilakukan simulasi dan
Bukti pelaksanaan debriefing
evaluasi tahunan terhadap
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir dan foto
3 1.4.4.3 bencana yang telah disusun
dan laporan) (D)
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi (D,W)
Petugas Puskesmas
Penggalian informasi kepada

pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi
(W)
Bukti rencana perbaikan
Dilakukan perbaikan terhadap program manajemen
4 1.4.4.4 kedaruratan dan bencana sesuai
bencana sesuai hasil simulasi
hasil simulasi (D)
dan evaluasi tahunan. (D).
bukti hasil evaluasi tahunan (D)
KRITERIA 1.4.5
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

manajemen pengamanan sesuai
huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok
pikiran kriteria 1.4.1 (D)
Pengamatan penerapan
pengamanan yang ditetapkan
Dilakukan manajemen oleh Puskesmas seperti
1 1.4.5.1 pengamanan kebakaran (D, O, penerapan resiko kebakaran,
W). penyediaan proteksi kebakaran
baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok (O)
Petugas Puskesmas

dengan penerapan manajemen
risiko kebakaran (W)
Bukti pelaksanaan dan hasil

inspeksi /pengujian (D)
Bukti pemeliharaan alat deteksi
Dilakukan inspeksi, pengujian dini jalur evakuasi, serta
dan pemeliharaan terhadap alat
keberfungsian alat pemadam api
2 1.4.5.2 deteksi dini, alarm, jalur (D)
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O, W). Pengamatan terhadap alat
deteksi dini jalur evakuasi, serta

keberfungsian alat pemadam api
(O)
Bukti pelaksanaan simulasi

minimal menyertakan notulen
dan foto2 kegiatan simulasi (D)
Bukti evaluasi tahunan terhadap
program manajemen
Dilakukan simulasi dan pengamanan kebakaran (D)
evaluasi tahunan terhadap
3 1.4.5.3
manajemen pengamanan Petugas Puskesmas, Pengunjung
kebakaran (D, W, S).

Penggalian informasi terhadap
sistim pengamanan kebakaran (W)
Petugas Puskesmas melakukan

simulasi pengamanan kebakaran
(S)
Ditetapkan kebijakan larangan
SK tentang larangan merokok bagi
merokok bagi petugas,
4 1.4.5.4 petugas, pengguna layanan, dan
pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas ®
pengunjung di area Puskesmas
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Pengamatan terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di
puskesmas (O)
(R, O, W)).
Kepada petugas dan pengunjung :
kebiajkan larangan merokok (W)
KRITERIA 1.4.6.
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

Dilakukan inventarisasi alat
Bukti kesesuaian inventarisasi
1 1.4.6.1 kesehatan sesuai dengan
ASPAK (R). alkes dengan ASPAK (D)
Bukti pemenuhan kompetensi

staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu ( contoh

pengajuan pelatihan
Dilakukan pemenuhan mengoperasionalkan alat ke
kompetensi bagi staf dalam dinas kesehatan) (D)
2 1.4.6.2
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (D, W). Petugas yang bertanggungjawab
dalam mengoperasikan alat

mengoperasikan alat kesehatan
tertentu (W)
SOP pemeliharaan alat kesehatan

®
Jadwa pemeliharaan alat (D)
Bukti pemeliharaan alat

kesehatan (D)
Bukti kalibari alat kesehatan (D)
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas

cukup menyerahkan surat
Dilakukan pemeliharaan dan permohonan pengajuan kalibrasi
kalibrasi terhadap alat beserta notulen pembahasan
3 1.4.6.3
kesehatan secara periodik (R, tentang kalibrasi (notulen
D, O, W).
lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen)

alat kesehatan yang dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi (O)
Petugas yang bertanggung jawab

terhadap pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan (W)
KRITERIA 1.4.7
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Dilakukan inventarisasi sistem
Daftar inventarisasi sistim
1 1.4.7.1 utilitas sesuai dengan ASPAK
(d). utilitas (D)
SOP pelaksanaan manajemen

sistem utilitas dan sistem
Dilaksanakan manajemen penunjang lainnya. ®
2 1.4.7.2 sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R,D). Bukti pelaksanaan program
manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya (D)
Pengamatan surveioe terhadap

Sumber air, listrik, dan gas
ketersesiaan sumber air, listrik, dan
medik tersedia selama 7 hari
3 1.4.7.3
24 jam untuk pelayanan di
gas medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
Puskesmas ( O).
pelayanan di Puskesmas (O)
KRITERIA 1.4.8
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Usulan peningkatan komopetensi
Ada rencana pendidikan
tenaga Puskesmas terkait MFK
1 1.4.8.1 manajemen fasilitas dan
yang teringrasi dengan Kriteria

keselamatan bagi petugas (R).
1.3.3 ®
Bukti pelaksanaan pemenuhan

program pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi
petugas (D)
Dilakukan pemenuhan
program pendidikan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
2 1.4.8.2 manajemen fasilitas dan yang mendapatkan pendidikan
keselamatan bagi petugas manajemen fasilitas dan
sesuai rencana (D, W). keselamatan

pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas. (W)
Bukti evaluasi program

pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas (D)
Bukti tindak lanjut perbaikan
Dilakukan evaluasi dan tindak
berdasarkan hasil evaluasi (D)
lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan pemenuhan
3 1.4.8.3
pendidikan Manajemen
Kepala Puskemas, KTU, petugas
yang mendapatkan pendidikan
Fasilitas dan Keselamatan bagi
MFK
petugas (D, W).
evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
KRITERIA 1.5.1
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Ditetapkan kebijakan dan SK Penetapan Pengelola
prosedur manajemen keuangan Keuangan, ®

dalam pelaksanaan pelayanan
SK Pengelolaan Keuangan, ®
puskesmas serta petugas
1 1.5.1.1
pengelola keuangan puskesmas
dengan kejelasan tugas SOP Pengelolaan Keuangan. ®
tanggungjawab dan wewenang
®
Laporan keuangan bulanan/
triwulanan/semesteran/tahunan.
(D)
Pengamatan surveior terhadap:

1. Kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP. (O)
Dilaksanakan pengelolaan
keuangan sesuai dengan
2 1.5.1.2 kebijakan dan prosedur 1. Pengelola Keuangan:
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W). Penggalian informasi terkait
proses pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:

pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan. (W)
KRITERIA 1.6.1
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan SK indikator kinerja Puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
1 1.6.1.1
disediakan dan kebijakan yang disediakan dan kebijakan

pemerintah pusat dan daerah pemerintah pusat dan daerah ®
(R).
SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
®
SOP Pemantauan dan evaluasi ®
SOP Supervisi ®
SOP Lokakarya mini ®
SOP Audit internal ®
SOP Pertemuan tinjauan
manajemen. ®

Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian Bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi (D)

kinerja secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur Bukti pelaksanaan supervisi (D)
2 1.6.1.2
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
program dan lintas sektor (R,
D, W). Bukti audit internal,
Bukti pertemuan tinjauan
manajemen. (D)

Kepala Puskesmas, KTU, Pj

Pelayanan, Pj Mutu.

pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik
Bukti hasil evaluasi (D)

Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja secara periodik
(D)
Bukti hasil kaji banding dan
Dilakukan evaluasi dan tindak
tindaklanjut yang dilakukan (D)
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
3 1.6.1.3 dan penilaian kinerja terhadap Kepala Puskesmas, KTU, Pj
target yang ditetapkan dan Pelayanan, Pj Mutu dan tim
hasil kaji banding dengan manajemen puskesmas
Puskesmas lain (D, W).
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Bukti hasil analisis terkait hasil

pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanan
Dilakukan analisis terhadap Puskesmas (W)
hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam Kepala Puskesmas, KTU, Pj
4 1.6.1.4
perencanaan kegiatan masing- Pelayanan, Pj Mutu dan tim
masing upaya Puskesmas, dan manajemen puskesmas
untuk perencanaan Puskesmas
(D, W). Penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas berikutnya (W)
Hasil pengawasan, Bukti perbaikan kinerja dari

pengendalian dalam bentuk
hasil pengawasan dan
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar pengendalian yang dituangkan
5 1.6.1.5 untuk memperbaiki kinerja ke dalam RPK (D)
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi Bukti revisi perencanaan
perencanaan kegiatan bulanan kegiatan bulanan (revisi RPK
(D, W). Bulanan) (D)
Kepala Puskesmas, KTU, Pj

Pelayanan, Pj Mutu dan tim
manajemen puskesmas

dengan dasar perbaikan kinerja

pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian (W)
Hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
6 1.6.1.6
Puskesmas (PKP), serta upaya
Dokumen PKP (D)
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.6.2
1. Jadwal Lokmin bulanan dan

Triwulanan
2. Notulen Lokmin bulanan dan
Triwulanan yang disertai foto
kegiatan
Dilakukan lokakarya mini 3. Undangan Lokmin bulanan
bulanan dan triwulanan secara dan Triwulanan
konsisten dan periodik untuk 4. Daftar Hadir Lokmin
1 1.6.2.1 mengomunikasikan, bulanan dan Triwulanan (D)
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W). Kepala Puskesmas, Ka TU dan
penanggung jawab Upaya
puskesmas

pelaksanaan Lokmin secara priodik
(W)
Notulen lokmin yang berisi

pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi
Dilakukan pembahasan tindak lanjut (D)
permasalahan, hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, Kepala Puskesmas, Ka TU dan
2 1.6.2.2
serta rekomendasi tindak penanggung jawab Upaya
lanjut dalam lokakarya mini puskesmas
bulanan dan triwulan (D, W).

pembahasan permasalahan &
hambatan pelaksanaan kegiatan
(W)
Bukti tindaklanjut perbaikan

pelaksana kegiatan berdasarkan

rekomendasi hasil lokmin
Dilakukan tindak lanjut bulanan dan triwulanan (D)
terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, Ka TU dan
3 1.6.2.3
triwulanan dalam bentuk penanggung jawab Upaya
perbaikan pelaksanaan puskesmas
kegiatan (D, W).
tindaklanjut hasil rekomendasi
lokmin
KRITERIA 1.6.3
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
SK tim audit Internal beserta

Kepala Puskesmas membentuk
uraian tugas dan tanggung jawab
tim audit internal dengan
1 1.6.3.1 yang dapat terintegrasi dengan SK
uraian tugas, wewenang, dan
penanggungjawab upaya pelayanan
tanggung jawab yang jelas (R).
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1 ®
KAK audit internal ®

Rencana audit internal (audit

plan) (D)
Bukti pelaksanaan audit internal

(D)
Disusun rencana program audit
internal tahunan yang Instrumen audit internal
dilengkapi kerangka acuan Catatan : penyususnan rencana
2 1.6.3.2 auidit sampai dengan
dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana pelaksanaan audit dilakukan
yang telah disusun (R, D, W). secara periodik
Pj Mutu, Koordinator Audit

Internal dan auditor internal

pelaksanaan audit internal
Laporan hasil audit internal

(D)
Bukti umpan balik hasil audit
internal kepada Ka. Puskesmas,
Ada laporan dan umpan balik
tim mutu Puskesmas, pihak
hasil audit internal kepada yang diaudit dan unit terkait (D)
3 1.6.3.3 kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit Pj Mutu, Koordinator Audit
terkait (D, W). Internal dan auditor internal

laporan dan umpan balik hasil
audit internal (W)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

dan rekomendasi hasil audit
Tindak lanjut dilakukan internal (D)
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit Pj Mutu, Koordinator Audit
4 1.6.3.4
internal, baik oleh kepala Internal, auditor internal dan pihak
Puskesmas, penanggung jawab yang diaudit
maupun pelaksana (D).

tindaklanjut hasil audit (W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jadwal pertemuan tinajuan

manajemen
2. Undangan pertemuan
tinjauan manajemen
3. Notulen hasil rapat tinjauan
5
Kepala Puskesmas bersama manajemen yang disertai
dengan tim mutu dengan foto kegiatan
merencanakan pertemuan 4. Daftar hadir peserta
tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen
1.6.3.5
pertemuan tinjauan manajemen (D)
tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum
dalam pokok pikiran (D, W).
Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas
6 Penggalian informasi tentang

pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen (W)
Bukti pelaksanaan tindaklanjut

rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen (D)
Rekomendasi hasil pertemuan

Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu
tinjauan manajemen
7 1.6.3.6
ditindaklanjuti dan dievaluasi
Puskesmas, dan petugas Puskesmas
(D, W).
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
(W)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA 1.7.1

SK Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota tentang struktur
Terdapat penetapan organisasi
organisasi Puskesmas yang
puskesmas sesuai dengan
1 1.7.1.1 dilengkapi dengan kejelasan tugas
ketentuan peraturan
wewenang dan Tanggung jawab
perundnag-undnagan ®
serta tata hubungan kerja
persyaratan jabatan ®
SK tim TPCB beserta uraian tugas

tim TPCB ®
Dinas kesehatan daerah Jadwal program pembinaan tim

kabupaten/kota menetapkan TPCB (D)
2 1.7.1.2 kebijakan dan jadwal
Tim TPCB dinas kesehatan
pembinaan terpadu Puskesmas
Kab/Kota
secara periodik (R, D, W).

Penggalian informasi tentang tim
TPCB dan jadwal pembinaan
Hasil Self Assesment

Puskesmas (D)
Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan
Ada bukti bahwa dinas pembinaan (D)
kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan Surat Tugas Tim TPCB (D)
secara terpadu melalui TPCB Hasil analisis berdasarkan SA
3 1.7.1.3 sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas sebagai bahan
Puskesmas secara periodik,
termasuk jika terdapat pembinaan (D)
pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
Kab/Kota

pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
(W)
Bukri penyampaian laporan

Ada bukti bahwa TPCB hasil pembinaan oleh TPCB
menyampaikan hasil kepada Kepala Dinas Kesehatan
pembinaan, termasuk jika ada Kab/Kota, termasuk laporan
hasil pembinaan teknis oleh oleh tim teknis jika ada
masing-masing bagian di dinas pembinaan teknis berdasarkan
4 1.7.1.4
kesehatan, kepada kepala dinas hasil pembinaan TPCB. (D)
kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik Bukti umpan balik laporan hasil
kepada Puskesmas (D, W). pembinaan kepada Puskesmas

yang disampaikan secara resmi.
(D)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

Kab/Kota

laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan

Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
RUK Puskesmas yang mengacu

pada rencana lima tahunan
Puskesmas ®
RPK Puskesmas ®
Bukti hasil pendampingan (D)

penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal
Ada bukti bahwa TPCB melampirkan:
melakukan pendampingan 1. Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK,

penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan RPK Puskesmas
5 1.7.1.5
rencana pelaksanaan kegiatan, 2. Notulen dengan menyertakan
yang mengacu pada rencana foto kegiatan pendampingan
lima tahunan Puskesmas (R, penyusunan RUK dan RPK
D, W). 3. Daftar hadir
Tim TPCB Dinas Kesehatan

Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
Tata Usaha dan tim manajemen
Puskesmas

pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas (W)
Bukti pelaksanaan tindaklanjut

hasil lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB oleh TPCB yang disampaikan
menindaklanjuti hasil secara resmi. (D)
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang Tim TPCB dinas kesehatan
6 1.7.1.6 menjadi kewewenangnya Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
dalam rangka membantu Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj
menyelesaikan masalah Mutu
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Penggalian informasi tentang
Puskesmas (D, W). tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas (W)
Ada bukti TPCB melakukan Bukti verifikasi evaluasi kinerja

7 1.7.1.7
verifikasi dan memberikan

Puskesmas (D)
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
Bukti umpan balik pemantauan
dan evaluasi kinerja Puskesmas
(D)
umpan balik hasil pemantauan
dan evaluasi penyelenggaraan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
pelayanan di Puskesmas secara
Tata Usaha dan Pj pelayanan
berkala . (D, W).

pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil pembinaan (D)
Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja (D)
Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik
8 1.7.1.8
hasil pembinaan dan evaluasi
Kepala Puskesmas, Ka. Tata Usaha
dan Pj pelayanan, petugas
kinerja oleh TPCB (D, W).
Puskesmas

pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------
DINAS KESEHATAN
---------------------------------------------------------------------------------------------

Ceklist Bab 1 April 23

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Bab 1 April 23

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

SK tentang Penetapan Jenis-Jenis

4 1.1.1.4 Rencana usulan kegiatan Rencana usulan kegiatan (RUK)

Kepala Puskesmas, KTU dan

Rencana lima tahunan dan/ atau

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

penggalian informasi terkait

Bukti evaluasi kepatuhan petugas

penggalian informasi terkait

sk tentang pengelolaan umpan

SOP Pengelolaan umpan balik dari

Bukti umpan balik pengguna

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Kepala Puskesmas menetapkan

SK tentang Penetapan Kode Etik

Hasil evaluasi pelaksanaan kode

penggalian informasi terkait

Ditetapkan pedoman tata Pedoman Tata Naskah Puskesmas

SK, pedoman/panduan, SOP,

SK, pedoman/panduan, SOP,

SOP tentang Pengendalian

Bukti pengendalian dan

KTU dan petugas yang ditunjuk

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator Kinerja

Dilakukan identifikasi jaringan

Kerangka acuan kegiatan

Jadwal pembinaan jaringan

Laporan pelaksanaan pembiaan

1. PJ Jaringan Pelayanan dan

Penggalian informasi terkait

Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi terhadap

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

KTU, para PJ, para Koordinator

Bukti evaluasi penyelenggaraan

Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian kinerja

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Bukti pelaporan dilema etik. (D)

Bukti dukungan kepala dan/atau

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Dokumen peta jabatan, uraian

Bukti upaya pemenuhan tenaga.

Surat permohonan kredensial

Surat penugasan klinis yang

Penggalian informasi terkait

Hasil penilaian kinerja pegawai.

Ditetapkan indikator dan SK tentang Penetapan Indikator

Kerangka acuan kegiatan survei

Penggalian informasi terkait

Tersedia informasi mengenai

RUK yang mencantumkan

SOP tentang Penerapan Hasil

Bukti pelaksanaan kegiatan

Penggalian informasi terkait

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Penggalian informasi terkait

Bukti evaluasi terhadap

Penggalian informasi terkait

NO BAB EP RDOWS ADA TIDAK

Bukti pelaksanaan kegiatan

Bukti evaluasi pelaksanaan

Penggalian informasi terkait hasil