1 Kwitansi dibuat

2 Tanda Terima Honor per Tim

Per Desa
3 FORM PENDAMPINGAN TANDA TANGAN KEPALA DESA/RT/RW
4 BUKU KIA
5 KARTU IBU
6 FOTO
 REKAMAN PERKEMBANGAN KONDISI PASCA PERSALINAN
DESA : .
KECAMATAN : .
Bulan : .

PERSALINAN
NO NAMA IBU KECAMATAN DESA NIK NAMA PENDAMPING USIA BAYI
FASKES
1 2 3 4 5 6 7 8
1

10

11

12

13

14
ALINAN

INTERVENSI
PERSALINAN RUJUKAN
SUPLEMEN FASILITASI
KIE SUPLEMEN VITAMIN A 2 EDUKASI KB FASKES /
BUKAN FASKES TAMBAH NAKES
MAKANAN KALI PASCA SALIN
9 10 DARAH
11 12 13 14 15

Mengetahui
Kepala Desa .
Kecamatan .
 TANDA TERIMA HONORARIUM PENDAMPING P
DINAS KESEHATAN DAN KB
DESA : .
KECAMATAN : .
Bulan : .

NO. NAMA Jumlah Tim Tanggal HONOR/SASARAN

TIM 1 3 Org 1/1/2021 Jumlah Sasaran Honor

23 Sasaran x 10,000 =
1 Sri wulandari

JUMLAH

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

AGUS MULYADI,S.KM,M.Kes
NIP. 19730808 1999803 1 008
PENDAMPING PASCA PERSALINAN
HATAN DAN KB

/SASARAN Jumlah yang PPh JUMLAH TANDA TANGAN

diterima DITERIMAKAN

Honor
230,000
76,667 - 76,667 1

76,667 - 76,667 2

76,667 - 76,667 3

230,000 - 230,000

PPTK

NURUL SARIFAH,S.ST.M.Mkes
NIP. 19710823 199102 2 002
No :
KWITANSI

TELAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN DAN KB KABUPATEN SAMPANG

SEBESAR : ( Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah. )

UNTUK KEPERLUAN : Belanja Honorarium Pendamping Pasca Persalinan An. Sri wulandari dkk
Bagian Bulan . ke Desa . Ke Kec. .
Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan Keluarga melalui Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan
Keluarga

TERBILANG : Rp230,000

Sampang, .
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Yang menerima

AGUS MULYADI,S.KM,M.Kes NURUL SARIFAH,S.ST.M.Mkes Sri wulandari

NIP. 19730808 1999803 1 008 NIP. 19710823 199102 2 002
 TE
No. Satuan
1 Satu
2 Dua
3 Tiga
4 Empat
5 Lima
6 Enam
7 Tujuh
8 Delapan
9 Sembilan
Dinas Kesehatan Kab. Sampang
PPh Ps. 21 F 230,000
( Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah. )
0 1
0 2
0 3
1 0 4
 TELEPON
Belasan Puluhan Ratusan Ribuan Jutaan Milyaran
Sebelas Sepuluh Seratus Seribu Satu Juta Satu Milyar
Dua Belas Dua Puluh Dua Ratus Dua Ribu Dua Juta Dua Milyar
Tiga Belas Tiga Puluh Tiga Ratus Tiga Ribu Tiga Juta Tiga Milyar
Empat BelasEmpat PuluhEmpat RatusEmpat Ribu Empat Juta Empat Milyar
Lima Belas Lima Puluh Lima Ratus Lima Ribu Lima Juta Lima Milyar
Enam Belas Enam Puluh Enam Ratus Enam Ribu Enam Juta Enam Milyar
Tujuh Belas Tujuh Puluh Tujuh Ratus Tujuh Ribu Tujuh Juta Tujuh Milyar
Delapan BelaDelapan PuluDelapan RatuDelapan RibDelapan JutaDelapan Milyar
Sembilan BelSembilan PulSembilan RatSembilan Ri Sembilan JutSembilan Milyar

230000 230000 6
Tiga Puluh Ribu Rupiah. )
Rupiah. ) 3 5 Tiga Puluh 9
2 6 Dua Ratus 10
7 11
Ribu 8 12