PT.

BNI LIFE INSURANCE

KANTOR PUSAT
Gedung BNI Life Insurance
BNI Life Tower
The Landmark Center 22 nd Floor
Jl. Jend. Soedirman No. 1
Jakarta 12190

RESUME MEDIS

Nama : Nama Perusahaan :

Umur : Nama Peserta :

Tanggal Masuk : No. Polis :

Tanggal Keluar : Dokter yang Merawat :

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Keluar, Utama :

Diagnosa Lain (UKomplikasi) :

Jenis Tindakan/Operasi :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium :

Pemeriksaan Penunjang Lain :

Terapi/Tindakan :

Pasien Dokter

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan

 PT. BNI Life Syariah Insurance
BNI Life Tower
Centennial Tower 9 Floor
JL. Gatot Subroto Kav. 24-25
Jakarta 12930
Tlp : 021 – 2953 999 Ext. 2534/2582, Fax : 021 – 2953 998

_______________/______________ Form : 001/BNIL/2010

(nomor NPP / format tanggal DD/MM/YYYY)

FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT

Kepada
PT. BNI Life Syariah Insurance Cabang Syariah
Centennial Tower 9 Floor
JL. Gatot Subroto Kav. 24-25
Jakarta 12930

Bersama ini kami sampaikan berkas klaim reimbursement total sebesar Rp.......................................

(terbilang...............................................................................................................................................................................), dengan perincian sebagai berikut :

Nama Pegawai : NPP Pegawai :

Unit Organisasi : Jenjang Jabatan :

Nama Pasien : Status Pasien : Pegawai/Pasangan/Anak/Trainee

Berilah tanda (√) sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan :

Asuransi Kesehatan:
Rawat Inap Pre dan paska rawat Inap Operasi Kecil Rawat jalan
Haemodialisa Kronis Rawat darurat karena kecelakaan Medical check Up
Kacamata Melahirkan Alat Bantu Protesa/Alat Bantu
Keluarga Berencana

Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan

Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan :

Kuitansi Asli……………berkas Perincian Biaya Perawatan…………berkas
Resume Medis Ukuran lensa dari optik
Perincian Obat-obatan/ copy resep obat Perincian Laboratorium dengan hasilnya
Perincian Penunjang diagnostik dengan hasilnya Perincian biaya dan copy hasil Medical CheckUp
Copy kartu akseptor KB atau keterangan alat KB yang digunakan Surat keterangan dokter alasan medis penggunaan alat bantu
Formulir Rawat Jalan (hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli)
Lainnya..............................................................

Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

...................................Tgl.................. ............................. .............................

( .................................................................... )

Keterangan :
Berkas telah dikirim pada tanggal ……… ..................………….. melalui ekspedisi...……………………………*)
*) Diisi pada saat dan waktu pengiriman
 FORMULIR RAWAT JALAN
(hanya berlaku untuk satu kali kunjungan)
Identitas Peserta I diisi oleh Peserta bersangkutan)

No. Peserta : Status Nikah : Menikah / Tidak Menikah

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Pria / Wanita*

Status Pasien : Pegawai/ Pasangan/ Anak* Usia :

Nama Pegawai : Perusahaan : Bank BNI Syariah

PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA Madiun, Tgl ..................

Saya, Peserta/karyawan dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di
atas adalah lengkap dan benar. Dan Saya dengan ini memberikan kuasa
kepada dokter dan atau petugas/engurus rumah sakit/klinik untuk memberikan
keterangan lengkap mengenai keadaan/penyakit Peserta termasuk data medis
kepada PT. BNI Life Syariah Insurance. Tandatangan Peserta

Informasi Medis (Diisi oleh Dokter yang Memeriksa)

1 Keluhan :

2 Diagnosa Utama :

3 Diagnosa Penyerta :

4 Terapi :

5 Tindakan :

6 Anjuran :

RS/Klinik :

Alamat :

No. Telp :

Madiun Tgl ............................

( )
Alamat, Tandatangan & Stempel Dokter
PERNYATAAN DOKTER
Saya, Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan
tersebut di atas adalah lengkap dan benar