JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DAN
BPJS KESEHATAN
 Agenda
Jaminan Kesehatan Nasional

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Komparansi ASKES dan BPJS Kesehatan

 I
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

Konvensi ILO 102 sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
tahun 1952 kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

BPJS/JKN BUKAN FORMULASI KEBIJAKAN TAPI SEBUAH

IMPLEMENTASI UNDANG2
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
Kegotong-royongan
Kemanusiaan Jaminan Kesehatan
Nirlaba
Manfaat Jaminan Keterbukaan
Kecelakaan Kerja Kehati-hatian
Keadilan sosial
bagi seluruh Jaminan Hari Tua Akuntabilitas
Portabilitas
rakyat Indonesia Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan Kematian Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

2013 2014 - 2019 CAKUPAN

SEMESTA 2019
at an
ASKES Ke s eh
JS
BP

Badan Hukum PUBLIK

Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS
dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
 II

KEPESERTAAN
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

Tahap Seluruh penduduk

• PBI (Jamkesmas) yang belum masuk
pertama
•
mulaiTNI/POLRI
Pensiunan
dan
Tahap
sebagai Peserta
BPJS Kesehatan
tanggal 1 & Pensiunan
• PNS
Selanjutnya
paling lambat
Januari
• JPK JAMSOSTEK tanggal 1 Januari
2014 2019
 Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima Penerima Bantuan

Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan

Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Upah Penerima Upah

Anggota Keluarga

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

Isteri/Suami yang sah dari peserta
yang sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
mempunyai penghasilan sendiri
masih melanjutkan pendidikan formal
 Peserta Jaminan Kesehatan
(Perpres No 12 Thn 2013 Tentang Jaminan Kesehatan)

Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima Penerima Bantuan

Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan

Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Upah Penerima Upah

PNS
Pekerja mandiri profesional Pemberi Kerja
Anggota TNI
Kelompok Investor
Anggota POLRI Individu
Pemerima Pensiun
Pejabat Negara Sektor informal
Perintis Kemerdekaan
Pegawai Pemerintah Kelompok Veteran
Non PNS
Individu Bukan Pekerja lain
Pegawai swasta

PT. Askes (Persero)

PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja kembali Bekerja kembali

dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan) (6 bulan)

Perpanjang status
PBI kepesertaan dan
bayar iuran

TT
 III

IURAN
 Iuran

• Dibayar oleh
PBI pemerintah

Pekerja • Dibayar oleh Pemberi

Penerima Upah Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta

Penerima Upah yang bersangkutan
• Dibayar oleh peserta
Bukan Pekerja yang bersangkutan
 IURAN PBI JKN (PERPRES 111/2013)
Click to edit Master title style
PEPRES NO 111 TAHUN 2013
PBI Rp.19.225,00

15
 IURAN JKN - BUKAN PBI (PERPRES 111/2013)
Click to edit Master title style
 Iuran PNS/TNI/Polri/Pensiunan sebesar 5% (pemerintah
3%, pegawai 2%)
 Iuran Pekerja Penerima Upah sebesar 5% (pemberi kerja
4% dan pekerja 1%)
 Iuran Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja
a. Rp. 25.500,-/jiwa/bulan untuk pelayanan perawatan
inap kelas III;
b. Rp. 42.500,-/jiwa/bulan untuk pelayanan perawatan
inap kelas II;
c. Rp. 59.500,-/jiwa/bulan untuk pelayanan perawatan
inap kelas I
16
 IV
MANFAAT
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu ( Emergency) yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

(RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan medis;
kesehatan tingkat • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
pertama, meliputi operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pelayanan pakai;
kesehatan non • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
spesialistik yang medis;
mencakup: • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:

2. Rawat Inap yang Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
 Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)
Pekerja
Pekerja
Bukan Bukan Orang Tidak
Penerima Fakir Miskin
Penerima Pekerja Mampu
Upah
Upah

Kelas I dan Kelas I, II Kelas I, II

Kelas III Kelas III
II dan III dan III
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
 V
KOORDINASI MANFAAT
 Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
Manfaat Tambahan KOMERSIAL

Coordination
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh of Benefit
Menteri
(COB)

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan BPJS
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama
 VI
KOMPARASI ASKES
DAN
BPJS KESEHATAN
 Askes BPJS Kesehatan
• Peserta : • Peserta :
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan • Seluruh Penduduk Indonesia
TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK, • 5 org / keluarga
Veteran • Dapat menambah anggota
• 4 org / keluarga keluarga lain  tambahan iuran

• Manfaat Pelayanan : • Manfaat Pelayanan :

• Komprehensif • Komprehensif
• Obat  DPHO (Askes) • Obat  E-Catalog (Kemkes)

• Kompensasi untuk daerah yang tidak

ada faskes
• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat
jaminan tanpa bayar iuran
 Askes BPJS Kesehatan
• Faskes : • Faskes :
• Tingkat Pertama : • Tingkat Pertama :
• PKM • PKM
• Klinik • Klinik  + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik
• Dokkel “TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)
• Tingkat Lanjutan : • Dokkel  + Dokkel “JPK Jamsostek” dan
• RS Pemerintah Lainnya (Baru)
• RS Swasta • Tingkat Lanjutan :
• RS TNI/POLRI • RS Pemerintah
• RS Swasta  + RS “JPK Jamsostek”, RS
• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services “Jamkesmas” dan Lainnya (Baru)
• RS TNI/POLRI  + Seluruh RS
“TNI/POLRI” dan Lainnya (Baru)
• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

• Iuran ; 3% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency
Rumah Sakit

Klaim

BPJS Kesehatan
Branch Office
 Syarat-syarat menjadi peserta BPJS
(MANDIRI)
• POTO COPY KTP 1 LEMBAR
• POTO COPY KARTU KELUARGA 1 LEMBAR (NIK)
• PAS POTO UKURAN 3 X 4 1 LEMBAR
UNTUK POTO MASING – MASING ANGGOTA KELUARGA

• MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN

• PENDAFTARAN KE KANTOR BPJS
• SETOR KE BANK KARTU DICETAK (MULAI BERLAKU)
• PEMBAYARAN BERIKUTNYA SEBELUM TGL 10
• DENDA KETERLAMBATAN 2% MAKSIMAL 6 BL.
 Pelaksanaan SJSN
BPJS Kesehatan: Peran & Fungsi
mengelola Jamkes (iuran, Kab - Kota
klaim, keluhan dll)
Sistem Rujukan, Infrastruktur

Sistem Pelayanan Kesehatan

Mekanisme Kontrol - Monitor

Kontrak Kerjasama (rujukan, rujk balik dll)

Kendali kualitas Yankes

Bayar Premi
& beri jaminan mapping-stdrisasi Kualitas
Fasilitas Yankes, Obat, Alkes
pelayanan
Kesehatan
RS, Pusk, Dokter binwasdal Pelayanan
Cari Pelayanan Kesehatan
Praktek, dll
Peserta Jaminan Penanganan Program Public
Kesehatan melalui Non Peserta Jaminan Health & Goods
BPJS Kesehatan Kesehatan; pd akhirnya
menjadi Peserta Jamkes Peran serta
profesi/pendidikan, dll
32
   CIAMIS BANJAR PANGANDARAN JUMLAH
LUAS WIAYAH 2.424,71 KM2 113,49 KM2 1.010 KM2  
JML
PENDUDUK 1.364.715 199.389 449.641 2.013.745

JAMKESMAS 446.877 52.008 126.349 625.234

ASKES 78.992 17.109 21.485 117.586
JAMSOSTEK       -
TNI 2.776     2.776
POLRI 3.073 1.064   4.137

KECAMATAN 26 4 10 40

PUSKESMAS 37 10 15 62

SDH MEMILIKI JAMKES 37% 749.733

BLM MEMILIKI JAMKES 63% 1.264.012
 Audensi
Pengalihan Prog.Jaminan Kesehatan –
Kementerian Pertahanan RI
 PERSIAPAN PENGUATAN PROGRAM MENUJU
SATU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL -
Pemanfaatan Data Base Kependudukan Berbasis NIK dan E-KTP

0 13 N i l 2 013 es)
a ret 2 BUM 1 5 A p r
kca p il –
nB PJ S K
1M i - M en n D u
Dirje T. ASKES ( Ca lo
e nd agr Lanjut P
M Dirut
 1 Mar
et 201
3
“Laboratorium SJSN” Universal Coverage - Ujicoba -
Program Kartu Jakarta Sehat

Keunggulan
Program:
Ina CBG’s dan
Penguatan
layanan di
Puskesmas
 7 Mar
et 201
Pengalihan Prog. Jaminan Kesehatan - 3
Jamsostek – Forum Konsolidasi BPJS
 17 Me
Persiapan i 2013
Pengalihan Prog.Jaminan Kesehatan –
Kepolisian Republik Indonesia
 TERIMAKASIH

BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk

Generasi yang Lebih Baik