SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(SJSN),
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
DAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Dr. H. FAHRURAZI, M.Kes

 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
UNDANG – UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004

SJSN adalah:
1. Tatacara penyelenggaraan program jaminan
sosial oleh beberapa badan penyelenggara
2. Merupakan program NEGARA yang bertujuan
untuk memberikan kepastian perlindungan dan
kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia
3. …. untuk menjamin agar setiap rakyat dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak
UU NOMOR 40/ 2004 ; SJSN

6. 1.
Pengelolaan
Dana Azas,
Jaminan tujuan,
Sosial prinsip
SJSN
5.
Program 2.
Jaminan BPJS
Sosial

4.
Kepesertaan 3.
dan Iuran DJSN
 SUBSTANSI :

SJSN diselenggarakan melalui mekanisme

ASURANSI SOSIAL yaitu:
suatu mekanisme pengumpulan dana yang
bersifat WAJIB yang berasal dari IURAN
PESERTA guna memberikan perlindungan
atas resiko sosial ekonomi yang menimpa
peserta dan/atau anggota keluarganya
Azas Penyelenggaraan:
1. Kemanusiaan: berkaitan dg
martabat manusia
2. Manfaat: bersifat operasional dg
pengelolaan yg efisien dan
efektif
3. Keadilan: bersifat ideal

BERTUJUAN UNTUK MELAKSANAKAN AMANAT

PASAL 28H dan
PASAL 34 (2) Amandemen UUD 1945
• Pasal 28H(1) “..Setiap orang berhak atas
pelayanan kesehatan..”. Rakyat
menginginkan semua orang mampu
memperoleh pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan tanpa memandang kaya-miskin
• Pasal 34 (2). “Negara
mengembangkan jaminan sosial untuk
seluruh rakyat..” Penjabaran langkah
menuju Jaminan/Asuransi Kesehatan
Nasional
Mekanisme Penyelenggaraan:
1. ASURANSI SOSIAL – wajib, iuran peserta
2. BANTUAN SOSIAL – Negara wajib
berkontribusi bagi maskin (UU SJSN
menyebutkannya sbg Penerima Bantuan Iuran
- PBI)
3. TABUNGAN WAJIB – program jangka panjang
membentuk dana tabungan

Dirancang Untuk Mengsinkronkan Penyelenggaraan

Berbagai Bentuk Jaminan Sosial Yang Dilaksanakan
Oleh Beberapa Badan Penyelenggara Agar
Memberikan Manfaat Sebesar-besarnya Kepada
Peserta
PRINSIP SJSN :

NASIONAL GOTONG ROYONG &SUBSIDI SILANG

PORTABILITAS YANKES LINTAS BATAS WILAYAH

EKUITAS KESETARAAN MENDAPAT YANKES

NIRLABA DANA SEMATA-MATA UNTK YANKES

MATERI UNDANG-UNDANG SJSN

6.
Pengelolaa 1.
n Dana JenAizsapsr,ogram jaminan
Jaminan sotsuijaulamn,eliputi:
Sosial prinsi
• SJJaSmNinan Kesehatan;
5. • Jaminan Kec Kerja;
Program 2.
Jaminan • JaminaBnPKJeSmatian;
Sosial
• Jaminan Pensiun; dan
• Jaminan Hari
4. Tua. 3.
Kepesertaa (Pasal 18 s.d. Pasal 46)
n dan Iuran DJSN

9
 UU No. 24 / 2011 : BPJS

Jumlah dan Ruang Lingkup

Transformasi

Dewas dan Direksi Bentuk dan Kedudukan

Fungsi dan Tugas

10
 Jumlah dan Ruang Lingkup

• UU BPJS membentuk 2 (dua)

BPJS, yaitu:
– BPJS Kesehatan; yang
menyelenggarakan
program Jaminan
Kesehatan
– BPJS Ketenagakerjaan; Badan
yg menyelenggarakan Jaminan
Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan
Kerja, dan Kematian
11
 Bentuk dan Kedudukan

• BPJS merupakan Badan Hukum Publik

• BPJS bertanggungjawab langsung
kepada Presiden

Fungsi BPJS
BPJS berfungsi menyelenggarakan
program jaminan sosial.

12
Perpres No 12 Tahun
2013 Tentang
Jaminan Kesehatan
 Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional

Peserta Iuran
Pekerja dan
1 Penerima upah Pemberi Kerja
PNS., TNI/POLRI, SWSTA
)

Kepesertaan Non Penerima Upah Kelompok/

Bersifat 2 (PENSIUN, VETERAN, INVESTOR,
PEMBERI KERJA DLL) /Kel/Individu
Wajib PBI
PBI = 3 (ex jamkesmas, PHK lebih Pemerintah
Penerima 6 bln, Cacat total dll)
Bantuan Iuran
CATATAN : JAMPERSAL AKAN BERAKHIR 31 DES 2013
BUMIL YG BUKAN PESERTA PESERTA PBI, PNS DAN JAMSOSTEK  HARUS
MASUK PESERTA NO 2
 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
Pekerja
d. Pejabat Negara
Penerima Upah
(PPU) e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang
KELOMPOK PESERTA

menerima upah
PENERIMA
JAMINAN

BANTUAN
IURAN (PBI) JK
Pekerja Bukan Pekerja Mandiri
BUKAN PBI JK Penerima upah
(PBPU)
Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
Bukan Pekerja d. Veteran
(BP) e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf
a sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
 BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PROSENTA KONTRIBUSI Keterangan
PESERTA SE UPAH
PNS/TNI/POLRI/P 5% 2% OLEH DARI GAJI
ENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEN POKOK DAN
SIUNAN TUNJANGAN
3% OLEH
PEMERINTAH
PEKERJA 4,5 % 4% PEMBERI KERJA
PENERIMA DAN 0,5% PEKERJA
UPAH 5% PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA
DAN 1% PEKERJA

PEKERJA NILAI 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas

BUKAN NOMINAL 2. Rp 42,500,- 3
PENERIMA 3. Rp 59,500,- 2. Ranap kelas
UPAH 2
3. Ranap ke16las
1
 KEN*=99 juta
Peta Jalan Kepesertaan Menuju
96,4
PB juta
I
J aminan Kesehatan Semesta (UHC)
121,6 juta
257,5 juta
peserta KEGIATAN:
peserta (semua
dikelola BPJS Pengalihan, Integrasi, Perluasan penduduk)
Penduduk yang Keesehatan
50,07 Juta pst
dikelola BPJS
dijamin di berbagai `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
skema 148,2 jt jiwa dikelola oleh Badan Lain Keesehatan
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% Tingkat
90,4juta belum jadi 73,8 juta belum jadi peserta USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% Kepuasan
peserta USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100% Peserta 85%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK
Jamsostek, Jamkesmas, Askes Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan Askes komersial
PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan ke BPJS Kesehatan
Perpres
Pengalihan
Dukungan
Kepesertaan
Operasional
TNI/POLRI ke
Kesehatan bagi
BPJS Kesehatan
TNI Polri
Penyusuna
n Sisdur Pemetaan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
Kepesertaa Perusahaa
B 20% 50% 75% 100%
n dan n dan
Pengumpul sosialisasi S 20% 50% 75% 100%
an Iuran K 10% 30% 50% 70% 100% 100%
Sinkronisasi Data
Kepesertaan: JPK Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Kajian perbaikan
manfaat dan pelayanan
peserta tiap tahun
JENIS, PERAN & TUGAS
FASYANKES PRIMER
PERMENKES 71/ 2013
KETENTUAN UMUM

Y KEWENANGAN PELAYANAN
P KESEHATAN

A S
E
E Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan
R perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi
N A
T
pelayanan
JKN Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah
K upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
E rawat inap

S
JENIS FASYANKES TINGKAT PERTAMA

• PUSKESMAS
PERMENKES, ATAU
71 TAHUN YANG
2013 SETARA;
TENTANG PELAYANAN
KESEHATAN
• PRAKTIKPADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (Ps 2 ( 2)
DOKTER;
• PRAKTIK DOKTER GIGI;
• KLINIK PRATAMA ATAU YANG SETARA; DAN
• RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA ATAU YANG
SETARA.

Catatan :
Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT
PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan
mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan
 KEDUDUKAN/POSISI & PERAN FASKES
TINGKAT PERTAMA DI ERA JKN

GATEKEEPE
Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang
R
berperan sebagai kontak pertama dan penapis
rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik.

Di ERA JKN :
KECUALI GAWAT DARURAT, SEMUA PESERTA HARUS MELALUI FASKES
TINGKAT PERTAMA BARU DAPAT MEMPEROLEH PELAYANAN DI TINGKAT
LANJUT (RS)
 KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER

Kompetensi Mahal

Internal
Obs-Gynecology
Surgery
Pediatrics
Ophthalmology
Dermatology
Sub-Spesialis
III III

Etc
Spesialis II
Spesialis
II DK / DU /
Family Medicine Dokter
Ib
Pelayanan
I Dokter Kedokteran Dasar Primer Ia
Murah
SAAT Bidang ilmu kedokteran GOAL
INI Dokter yang mampu memenuhisebagian besar kebutuhan keseha
Revitalisasi Dokter Pelayanan Primer melalui program pendidikan dokter
Marjinalisasi Dokter Pelayanan Primer

Kondisi ini tidak

mendukung JKN  Program pedidikan dokter layanan primer telah
masuk dalam
Undang Undang
Pendidikan
Kedokteran (UU
No.20 Tahun
2013)
PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATA
PRIMER

PERLU

1. PEMENUHAN STANDAR &

PEDOMAN PEDOMAN
2. KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA
3. KREDENSIALING DAN
REKREDENSIALING ( BPJS)
4. AKREDITASI
5. DOKTER LAYANAN PRIMER
 PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN
PEDOMAN

PEMBUATAN PEDOMAN (selesai 2013)

1. Panduan Praktik Klinis bagi dokter layanan primer / Standar
Pelayanan Medik
2. Panduan Penatalaksanaan Klinis berdasarkan symton di
Pelayanan Primer
3. Panduan Ketrampilan Klinis di layanan primer
4. Pedoman Pelayanan Dokter di layanan primer
5. Panduan Pelayanan Kesehatan Primer & Sistem Rujukan
( Gatekeeper)
6. Peningkatan Teknis Dokter di layanan Primer
7. Pedoman & Pelaksanaan Audit Medis di layanan primer
8. Pemenuhan sarana & prasarana di seluruh Puskesmas
9. Pedoman & Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas & Fasyankes Primer
Lainnya
 BUKU PEDOMAN PELAYANAN BAGI DOKTER DI FASYANKES PR

1 2

PANDUAN PRAKTIK KLINIS Panduan Penataan klinis

BAGI DOKTER DI FASYANKES PRIMER
berdasarkan simpton pd layanan prime

3 4

Panduan ketrampilan klinis Panduan Pelayanan Dokter

bagi DOKTER di Fasyankes Primer di Fasyankes Primer
 Panduan Praktik Klinis
kter di fasyankes primer sebagai standar pelayanan kedokt
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
(Perkonsil No 11 Tahun 2012)

DAFTAR TINGKAT KEMAMPUAN

NO SISTEM TUBUH MANUSIA
PENYAKIT 1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144

2
KREDENSIALING
DAN AKREDITASI

28
 KENDALI MUTU
Permenkes 71/2013

Pasal 6 (2) Pasal 38

(1) Selain persyaratan
Penyelenggaraan sebagaimana
kendali mutu dandimaksud padaoleh
kendali biaya ayatBPJS
(1), Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
sebagaimana tingkat pertama
dimaksud juga
dalam harus
Pasal telah terakreditasi.
36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
(2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi
profesi, akademisi, dan pakar klinis.
(3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
 KENDALI
Kpermenkes 71/2013
MUTU
Pasal 41
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan
b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan
Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan
ini mulai berlaku.
(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus
menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
 KENDALI MUTU

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan

secara menyeluruh meliputi :
 Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
 Memastikan proses pelayanan kesehatan
berjalan sesuai standar yang ditetapkan,
 Pemantauan terhadap luaran kesehatan
Peserta.
 Aspek keamanan pasien,
 Efektifitas tindakan,
 Kesesuaian pelayanan dengan kebutuhan
medis pasien
Salah satu persyaratan yang harus dipenuhi dalam bekerja sama dengan BPJS ,
TARGET
Faskes n tingkat AKREDITASI
pertama juga FASYANKES
harus telah TERAKREDITASI ( pasal 6PRIMER
(2) Permenkes 71/2013)
1. UJI COBA AKREDITASI PUSKESMAS DI JATIM & NTT
2. FINALISASI NSPK AKREDITASI FASYANKES PRIMER
3. REKRUTMEN & TOT SURVEIOR
4. REKRUTMEN & TOT PENDAMPING 2015-2018
AKREDITASI GK PADA FASYANKES
PRIMER
5. PENETAPAN KELEMBAGAAN AKREDITAS
6. PENYUSUNAN PMK AKREDITASI FASYANKES PRIMER

20114 -

PENYUSUNAN PEDOMAN ( NSPK)

AKREDITASI FASYANKKES PRIMER Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
- memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek
2012-2013 keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.  Perpres 12/13 ( psl 42,
ayat 1)

Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem

kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta
- penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri.  Perpres 12/13 ( psl 44, ayat 1)

3
KENDALI MUTU FASYANKES PRIMER DENGAN AKREDITASI
 KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING FASILITAS

1. KRITERIA ADMINISTRATIF
Merupakan persyaratan yang wajib untuk bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
2. KRITERIA TEKNIS
Meliputi:
a.Sumber daya manusia;
b.Kelengkapan sarana dan prasarana;
c. Peralatan medis dan obat obatan
d.Lingkup pelayanan; dan
e.Komitmen pelayanan.
 PUSKESMAS
Persyaratan Administrasi Persyaratan Teknis
• Surat Ijin Operasional; • sumber daya
• Surat Ijin Praktik (SIP) bagi
dokter/drg , Surat Ijin
manusia;
Praktik Apoteker (SIPA) bagi • sarana dan fasilitas;
Apoteker, Surat Ijin Praktik
atau Surat Ijin Kerja • peralatan medis;
(SIP/SIK) bagi tenaga
kesehatan lainnya • obat-obatan dan
• Perjanjian kerjasama penunjang; dan
dengan jejaring, JIKA
Diperlukan
• cakupan pelayanan
• Surat Pernyataan Kesediaan dan komitmen jaga
mematuhi ketentuan yang mutu.
terkait dengan JKN

PERMENKES 71/2013.
 PRAKTIK Dr dan PRAKTIK
• Persyaratan
Dr g• Persyaratan Teknis
Administrasi
• Surat Ijin Praktik; • sumber daya
• Nomor Pokok Wajib manusia;
Pajak (NPWP);
• sarana dan fasilitas;
• Perjanjian kerjasama
dengan Laboratorium • peralatan medis;
Sederhana, apotek, dan • obat-obatan dan
jejaring lainnya ; dan penunjang; dan
• Surat Pernyataan
• cakupan pelayanan
Kesediaan mematuhi
ketentuan yang terkait dan komitmen jaga
dengan Jaminan mutu.
Kesehatan Nasional
PERMENKES 71/2013
BESARAN TARIF
 PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran

kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
secara praupaya berdasarkan kapitasi atas
jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama (PSL 39 ayat 1,
Perpes No.12/2013).

37
 Pola Pembayaran BPJS

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di

Kapitasi
puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan
kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan DRG/INA CBG’S

spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis
atau dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistik

DRG/INA CBG’S
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub
spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub
spesialis atau dokter gigi sub spesialis
yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan sub spesialistik
 TARIF KAPITASI
NO JENIS KAPITASI
FASILITAS
KESEHATAN TK
PERTAMA
1 Puskesmas 3000 – 6000

2 RS Pratama/Klinik 8.000 – 10.000

Pratama/Dokter
Praktek/Faskes yang
setara

39
3 Dokter Gigi Praktek 2.000
 TARIF RAWAT INAP FASKES TK I
( DI LUAR KAPITASI )

NO JENIS TARIF
FASILITAS
KESEHATAN
1 Puskesmas 100.000

2 RS Pratama 100.000
40
 TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
( DI LUAR KAPITASI )
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dan emergency dasar 750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis
placenta manual) 175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & 125.000

neonatal
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan 100.000
Suntik 15.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 12451.000

SISTEM RUJUKAN

42
 Perlunya Sistem Rujukan
PEL KES YANG ‘UNSTRUCTURED’ KE ‘STRUCTURED’

Tertiary

Rujukan -
Kewenangan
Secondary

Primary Care
Tertiary Care Gatekeeper
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office