KONSEP KLAIM

Dr. Endang suparniati, M.Kes

 Perpres No 75 Perpres No 64
Tahun 2019 Tahun 2020

DIUBAH

No Kebijakan
1. Cakupan PBI 92,4 Juta Jiwa, iuran PBI Rp.23.000 (tidak ada
7 Pasal kenaikan)

UU No.40/2004 2. Pemotongan Dana Transfer Daerah atas Tunggakan Iuran Pemda

sebagai Pemberi Kerja

3 Pembatasan Dana Operasional BPJS Kesehatan dari Iuran sebesar

maksimal 4,8%
4. Peningkatan Peran Pemda melalui penggunaan dana pajak rokok
(75% dari 50% earmarked)
5. Perbaikan manajemen klaim faskes(mitigasi fraud)

6. Perbaikan sistem rujukan dan rujuk balik

7. Cost sharing pada pelayanan yang berpotensi moral hazard

2 Pasal 8. Strategic Purchasing

UU No.24/2011
9. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan,
ASABRI, Jasa Raharja, TASPEN)

DICABUT

Perpres No 12 Perpres No 111 Perpres No 19 Perpres 28

Tahun 2013 Tahun 2013 Tahun 2016 Tahun 2016
 2018

13

PERMENKES/KEPMENKES
11

PER BPJS
2

PERATURAN MENTERI
DALAM NEGERI
3

PERATURAN MENTERI
KEUANGAN
1

PERATURAN KEPALA
BKKBN
PERATURAN PELAKSANAN PERPRES 82 TAHUN

HARUS
HARMONIS DAN
SALING DUKUNG
 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

a. PNS (Pusat & Daerah)

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
Pekerja
d. Pejabat Negara
Penerima Upah
(PPU) e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang
PENERIMA menerima upah
BANTUAN IURAN
(PBI) JK
Pekerja Bukan Pekerja Mandiri
BUKAN PBI JK Penerima upah
(PBPU)
Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
Bukan Pekerja d. Veteran
(BP) e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai
dengan huruf e yang mampu membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keuarga yang lain
BAYI BARU LAHIR
Pasal 10
Bayi yang dilahirkan oleh ibu kandung
yang terdaftar sebagai peserta PBI
jaminan kesehatan secara otomatis
ditetapkan sebagai peserta PBI jaminan
kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.
Pasal 16
Bayi baru lahir dari peserta
jaminan kesehatan wajib
didaftarkan kepada BPJS
kesehatan paling lama 28
(dua puluh delapan) hari
sejak dilahirkan.
 PEKERJA YANG MENGALAMI
PHK
Pasal 27 ayat 1 Pasal 27 ayat 4

– Peserta PPU yang mengalami – Manfaat J aminan kesehatan

PHK tetap memperoleh hak se bagaimana dimaksud pada
manfaat jaminan kesehatan ayat (1) diberikan berupa
paling lama 6 (enam) bulan sejak manfaat pelayanan di ruang
di PHK, tanpa membayar iuran. perawatan kelas III.
PELAYANAN YANG DIJAMIN DI RS
Rawat jalan Rawat inap
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi (IGD)
– Perawatan
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik; inap non
4. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai intensif;
dengan indikasi medis; – Perawatan
5. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai;
inap di ruang
6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
intensif.
medis;
7. Rehabilitasi medis;
8. Pelayanan darah; Pelayanan
9. Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan . ambulan darat
atau air (antar
10. Pelayanan keluarga berencana
faskes)
SISTIM PELAYANAN KESEHATAN
SKN 2012 Perpres
PELAYANAN 72/2012
TERSIER

PELAYANAN
UKM SEKUNDER UKP

PELAYANAN
PRIMER

MASYARAKAT
RUJUKAN DAPAT VERTIKAL & HORIZONTAL

Rujukan vertikal Rujukan Horizontal

– Antar pelayanan kesehatan

yang berbeda tingkatan. – Antar pelayanan
– Dari tingkatan pelayanan
yang lebih rendah ke
kesehatan dalam
tingkatan pelayanan yang satu tingkatan.
lebih tinggi atau sebaliknya.
KECUALI

– Keadaan gawat darurat,

– Bencana,
– Kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
– Pertimbangan geografis,
– Pertimbangan ketersediaan fasilitas.
RUJUKAN

– Masa berlaku 90 RUJUKAN PARSIAL,

– Berupa pemeriksaan
hari sejak tanggal penunjang atau tindakan
terbit rujukan – Diatur dalam perjanjian
–  Wajib rujuk kerja sama dengan
fasilitas kesehatan
balik
terkait.
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
meliputi:

a. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerja sama dengan BPJS kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja;
d. Pelayanan yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
meliputi:

e. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan
obat dan/atau alkohol;
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
meliputi:

j. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau

akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang
belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan;
l. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
m. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
meliputi:

n. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
p. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan
yang dapat dicegah [preventable aduerse events);
q. Bakti sosial
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin
meliputi:

r. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana

penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme,
dan tindak pidana perdagangan orang
s. Pelayanan kesehatan tertentu terkait dengan
kementrerian pertahanan, TNI dan POLRI
t. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
u. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain
Penjelasan

– Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri

sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan
diri sendiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf j,
pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen) sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf 1, dan kejadian tak diharapkan yang
dapat dicegah (preventable adverse events)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf p ditetapkan
oleh menteri.
 SELISIH BIAYA

Selisih Biaya adalah tambahan Peningkatan kelas perawatan

biaya yang dibayar Peserta pada yang lebih tinggi dari haknya
saat memperoleh manfaat hanya dapat dilakukan satu
pelayanan kesehatan yang lebih tingkat lebih tinggi dari kelas
tinggi daripada haknya yang menjadi hak peserta.

Pembayaran Selisih Biaya dapat Pelayanan rawat jalan eksekutif merupakan

pelayanan kesehatan rawat jalan nonreguler di
dilakukan secara mandiri oleh RS melalui pelayanan dokter spesialis-
Peserta, pemberi kerja, atau subspesialis dalam satu fasilitas ruangan
terpadu secara khusus tanpa menginap di RS
melalui asuransi kesehatan dengan sarana dan prasarana di atas standar
tambahan

Dikecualikan untuk PBI, Peserta yang dibayarkan oleh Pemda, dan PPU yang terkena PHK
 PEMBAYARAN SELISIH
BIAYA DAN RAWAT JALAN
EKSEKUTIF Membayar Selisih Biaya antara Tarif
Peningkatan kelas pelayanan INA-CBG pada kelas rawat inap lebih t
1 rawat inap dari kelas 3 ke kelas inggi yang dipilih dengan Tarif INA-CBG
2, dan dari kelas 2 ke kelas 1 pada kelas rawat inap yang sesuai den
gan hak Peserta

Membayar Selisih Biaya p

Peningkatan kelas pelayanan rawat VIP
aling banyak sebesar 75%
inap di atas kelas 1 (VIP, VVIP, atau
2 (tujuh puluh lima perserat SUPER
VVIP VIP

istilah lain kelas pelayanan rawat inap us) dari Tarif INA-CBG
di atas kelas 1 )
PLAM
BOYA
Kelas 1. N

Membayar paling banyak sebesar

3
Pelayanan rawat Rp400.000,00 (empat ratus ribu ru
jalan eksekutif piah) untuk setiap episode rawat
jalan.
PELAKSANAAN SELISIH BIAYA
Fasilitas Kesehatan wajib menginforma
1 sikan ketentuan mengenai Selisih Biaya
❖secara langsung kepada pasien yaitu
pada saat pendaftaran; dan
2 ❖secara tidak langsung melalui media
informasi yang dimiliki oleh Fasilitas
Kesehatan.
Informasi paling sedikit berisi penjelasan menge
nai pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
3 dan besaran Selisih Biaya yang harus ditanggung
oleh Peserta
EPISODE PERAWATAN

– Episode adalah : – Dalam INA CBG’s hanya

– Jangka waktu perawatan pasien dikenal 2 episode :
– Mulai dari pasien masuk
– rawat jalan
– Sampai pasien keluar rumah sakit,
– Termasuk : – Rawat inap
– Konsultasi dan
– Pemeriksaan dokter,
– Pemeriksaan penunjang
– Maupun pemeriksaan lainnya.
Episode rawat jalan

– Satu episode rawat jalan =

– Satu rangkaian konsultasi , pemeriksaan penunjang dan obat yang diberikan
pada hari pelayanan yang sama.
– Pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka
tidak dihitung sebagai episode baru.
– Pasien yang membawa hasil pada hari pelayanan yang berbeda
– Yang dilanjutkan dengan konsultasi dan pemeriksaan penunjang lain sesuai
indikasi medis  dianggap sebagai episode baru.
EPISODE RAWAT JALAN

Pemeriksaan penunjang khusus dirawat jalan (MRI, CT scan)

– Tidak menjadi episode baru karena termasuk dalam special CMG.

Pasien mendapatkan pelayanan rawat jalan

– Pada satu atau lebih klinik spesialis pada hari yang sama,
– Terdiri dari satu atau lebih diagnosis, dimana diagnosis satu dengan yang lain
saling berhubungan atau tidak berhubungan,

 dihitung sebagai satu episode.

PROSEDUR BERKELANJUTAN

Pelayanan prosedur yang berkelanjutan di pelayanan rawat

jalan seperti :
– Radioterapi,
– Kemoterapi,
– Rehabilitasi medik
– dan pelayanan gigi,
 Episode yang berlaku adalah per satu kali kunjungan.
 GAWAT DARURAT

– pelayanan IGD yang – pasien yang datang ke IGD

– Pasien datang kembali
kurang dari 6 jam
ke rumah sakit
– dan/atau belum – pada hari yang sama
– Dalam keadaan darurat
mendapatkan datang kembali ke rumah
pada hari pelayanan
pelayanan rawat inap, sakit untuk mendapatkan
yang sama,
– termasuk dalam 1 pelayanan rawat jalan,
– Maka dianggap sebagai
(satu) episode rawat – maka tidak dihitung
episode baru.
jalan sebagai episode baru;
RAWAT INAP – RAWAT JALAN
– pasien mendapatkan
pelayanan rawat inap kurang
dari 6 jam
– yang selanjutnya dirujuk,
– maka ditetapkan sebagai
episode rawat jalan dengan
diagnosis yang ditegakkan
pada akhir episode.
– Pasien yang masuk ke rawat inap
sebagai kelanjutan dari proses
perawatan di rawat jalan atau gawat
darurat,
–  maka kasus tersebut termasuk
satu episode rawat inap,
– Dimana pelayanan yang telah
dilakukan di rawat jalan atau
gawat darurat sudah termasuk
didalamnya.
EPISODE RAWAT INAP

adalah satu rangkaian perawatan:

– mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit
– termasuk perawatan di:
 ruang rawat inap,
 ruang intensif,
 ruang operasi
RAWAT INAP

Pelayanan IGD lebih dari 6 jam termasuk – pasien telah mendapatkan

dalam 1 (satu) episode dan diklaimkan rawat pelayanan rawat inap yang
inap kelas 3, dengan kriteria sebagai berikut: lama perawatan kurang dari
1. sesuai dengan indikasi medis; 6 jam
– pasien meninggal
2. telah mendapatkan pelayanan rawat
inap – termasuk 1 (satu) episode
3. Secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap;
rawat inap.
PASIEN DIRAWAT INAP RENCANA OPERASI
– pasien batal operasi karena
indikasi medis
– dan harus dilakukan rawat
inap atas kondisi tersebut
– Maka ditagihkan sebagai
rawat inap dengan diagnosis
yang menyebabkan batal
operasi dikode Z53.0
(Procedures notcarried out
because of contraindication);
– pasien batal operasi karena
indikasi non medis
– dan secara administrasi
merupakan rawat inap dikode
Z53.1-Z53.9,
– dengan kriteria sebagai berikut:
a. kurang dari 6 jam
diklaimkan sebagai rawat
jalan; dan
b. lebih dari 6 jam diklaimkan
sebagai rawat inap.
– pasien batal operasi yang
disebabkan oleh kurangnya
persiapan operasi oleh FKRTL
– karena tidak sesuai dengan
standar prosedur
tindakan/operasi yang berlaku
– Seperti pemeriksaan
penunjang sebelum dilakukan
tindakan/operasi
– maka tidak dapat ditagihkan.
READMISI
– adalah kunjungan rawat inap
berulang di FKRTL yang
sama
– dengan diagnosis utama
yang sama dari episode
rawat inap sebelumnya
– dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 hari.
Kondisi yang dikecualikan dari readmisi yaitu sebagai
berikut:
a. dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai regulasi yang
berlaku;
b. penyakit kronis;
c. tindakan/prosedur/post prosedur yang terjadwal oleh
dokter/fasilitas kesehatan sesuai indikasi medis dan
tidak dapat dilakukan dalam satu episode
d. kunjungan pada FKRTL yang berbeda atau kelas FKRTL
yang lebih tinggi.
FRAGMENTASI
– adalah kunjungan rawat jalan
berulang di FKRTL yang sama
– pada kasus dengan diagnosis
yang sama dari episode
rawat jalan sebelumnya
– dalam waktu kurang atau
sama dengan 7 hari.
Kondisi yang dikecualikan :
a. dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai regulasi yang
berlaku;
b. penyakit kronis;
c. rangkaian tindakan/prosedur/post prosedur yang
terjadwal olehdokter/fasilitas kesehatan sesuai indikasi
medis dan tidak dapatdilakukan dalam satu episode; atau
d. konsultasi hasil pemeriksaan penunjang yang tidak dapat
dilakukan dalam satu episode.
KELENGKAPAN BERKAS KLAIM
Rawat jalan
– Surat eligibilitas peserta (SEP) asli
– Surat rujukan (fotokopi)
– Perincian tagihan / kwitansi asli
– Borang rawat jalan ditandatangai DPJP
– Protokol terapi / regimen untuk obat
HOT
– Resep alat kesehatan
– Tanda terima alat kesehatan (alat bantu
dengar, alat bantu gerak, dan lain-lain)
– Berkas pendukung lain yang diperlukan
Rawat inap
– Surat eligibilitas peserta (sep) asli
– Surat rujukan (fotokopi)
– Perincian tagihan / kwitansi asli
– Print out hasil grouping INA cbg,s
– Surat perintah rawat inap /admisi (fotokopi)
– Resume medis ditandatangani DPJP (fotokopi)
– Laporan operasi (fotokopi)
– Protokol terapi / regimen untuk obat HOT
– Resep alat kesehatan
– Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu
gerak, dan lain-lain)
– Berkas pendukung lain yang diperlukan
KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

Kasus kecelakaan Kasus kecelakaan

lalu lintas kerja
– Ditambahkan syarat – Ditambah syarat klaim
klaim Jasa Raharja kecelakaan kerja.
BERKAS PENAGIHAN KLAIM
KE BPJS

– Kwitansi asli rangkap tiga dengan

materai secukupnya
– Formulir pengajuan klaim rangkap tiga
– Rekapitulasi pelayanan
KLAIM COVID 19
 DASAR HUKUM

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Hk.01.07/Menkes/5673/2021 Tentang Petunjuk Teknis
Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)
PERIODE PELAKSANAAN PENGGANTIAN
BIAYA PELAYANAN COVID 19

Periode 1 Periode 2 Periode 3 Periode 4

• 28-Januari • 15 Agustus • 20 April • Sejak 1
2020 S/D 14 2020 s/d 19 2021 s/d 30 Oktober
Agustus April 2021 September 2021
2020 2021

COST PER DAY INA CBG

 Kriteria Pasien yang Dapat Diklaim
RAWAT JALAN RAWAT INAP

a. Pasien suspek dengan atau a. Pasien suspek dengan:

tanpa komorbid/penyakit 1. Usia ≥60 (enam puluh) tahun dengan atau tanpa komorbid/penyakit penyerta.

penyerta 2. Usia kurang dari 60 (enam puluh) tahun dengan komorbid/penyakit penyerta.

3. ISPA berat/peneumonia berat yang membutuhkanperawatan di rumah sakit dan tidak ada penyebab
b. Pasien konfirmasi COVID-19 lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.

dengan atau tanpa 4. Pasien tanpa gejala ISPA dengan hasil Radiologi thorax atau RDT Ag positif atau hasil pemeriksaan
klinis DPJP mendukung covid 19
komorbid/penyakit penyerta
b. Pasien probable
c. Pasien konfirmasi
1. Pasien konfirmasi tanpa gejala, yang tidak memiliki fasilita suntuk isolasi mandiri.

e. Bayi baru lahir dengan kriteria suspek 2. Pasien konfirmasi tanpa gejala/rigan dengan komorbid/penyakitpenyerta tidak terkontrol
f. Kasus konfirm covid strain baru 3. Pasien konfirmasi dengan gejala sedang,berat/kritis.
g. Kasus suspek covid strain baru
dengan gejala sedang, berat, kritis d. Pasien suspek/probable/konfirmasi dengan co-insidens.
DEFINISI KASUS SUSPEK
a. Orang yang memenuhi salah satu kriteria klinis:
1) Demam akut dan batuk; atau
2) Minimal 3 gejala berikut: demam, batuk, lemas, sakit kepala, nyeri otot, nyeri tenggorokan,
pilek/hidung tersumbat, sesak napas, anoreksia/mual/muntah, diare, atau penurunan kesadaran;
atau
3) Pasien dengan ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) berat dengan riwayat demam/demam (>
38℃) dan batuk yang terjadi dalam 10 hari terakhir, serta membutuhkan perawatan rumah sakit;
atau
4) Anosmia (kehilangan penciuman) akut tanpa penyebab lain yang teridentifikasi; atau
5) Ageusia (kehilangan pengecapan) akut tanpa penyebab lain yang teridentifikasi.
b. Seseorang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus probable/konfirmasi COVID-19/kluster COVID-19
dan memenuhi kriteria klinis pada huruf a.
c. Seseorang dengan hasil pemeriksaan Rapid Diagnostic Test Antigen (RDT-Ag) positif sesuai dengan
penggunaan RDT-Ag pada kriteria wilayah A dan B, dan tidak memiliki gejala serta bukan merupakan
kontak erat.
• Kriteria daerah penggunaan RDT-Ag ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota atau dinas kesehatan daerah provinsi untuk Daerah Khusus Ibu Kota
Jakarta sesuai dengan hasil self assessment.
• Penegakan diagnosis COVID-19 utamanya menggunakan Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT).
• Dalam hal keterbatasan akses terhadap NAAT serta kecepatan pemeriksaan NAAT, dan
kondisi tertentu (peningkatan kasus yang signifikan) sesuai self assessment yang
dilakukan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota atau dinas kesehatan daerah
provinsi untuk Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta,
 penegakan diagnosis COVID-19 dapat menggunakan RDT-Ag sebagai alternatif.
DEFINISI KASUS PROBABLE

Adalah kasus suspek yang meninggal dengan gambaran klinis meyakinkan

COVID-19 dan memiliki salah satu kriteria sebagai berikut:
1. Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium Nucleic Acid Amplification
Test (NAAT) atau RDT-Ag; atau
2. Hasil pemeriksaan laboratorium NAAT/RDT-Ag tidak memenuhi kriteria
kasus konfirmasi maupun bukan COVID-19 (discarded).
 DEFINISI KASUS KONFIRMASI
1) Seseorang yang dinyatakan positif
terinfeksi virus COVID-19 yang
dibuktikan dengan pemeriksaan
laboratorium NAAT termasuk hasil RT-
PCR positif; atau
2) Seseorang dinyatakan positif terinfeksi
virus COVID-19 yang dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan RDT-Ag positif pada
daerah tertentu yang memenuhi kriteria
kecepatan pemeriksaan NAAT dan
kriteria akses terhadap NAAT berupa
daerah dengan kriteria B dan kriteria C
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 Kriteria B: jika ada akses NAAT tetapi pemeriksaan
tidak dapat dilakukan dengan cepat (waktu pengiriman
≤24 jam DAN waktu tunggu ≥24 jam) ATAU jika tidak
ada akses NAAT tetapi pemeriksaan dapat dilakukan
dengan cepat (waktu pengiriman >24 jam DAN waktu
tunggu ≤48 jam).
 Kriteria C: jika tidak ada akses NAAT dan pemeriksaan
tidak dapat dilakukan dengan cepat (waktu pengiriman
>24 jam DAN waktu tunggu >48 jam).
 Kriteria daerah penggunaan RDT-Ag ditetapkan oleh
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota atau
dinas kesehatan daerah provinsi untuk Daerah Khusus
Ibu Kota Jakarta sesuai dengan hasil self assessment
yang dilakukan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota atau dinas kesehatan daerah provinsi
untuk Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta.
KASUS KONFIRMASI DIBAGI 2:

1) Kasus konfirmasi dengan gejala

(simptomatik)
Terdiri atas gejala ringan,
gejala sedang, gejala berat,
SESUAIKAN DENGAN
dan kritis. KRITERIA RAWAT INAP
2) Kasus konfirmasi tanpa gejala
(asimptomatik), yaitu kasus
konfirmasi tanpa gejala klinis.
 Komorbid/penyakit Komplikasi
penyerta adalah
– penyakit yang timbul akibat dari perawatan Co-insidens
adalah
pasien COVID-19 yang tidak ada
– suatu keadaan
sebelumnya adalah
dimana pasien telah
– dan/atau merupakan perjalanan – suatu keadaan dimana
memiliki penyakit
yang sudah diderita penyakitnya. terdapat 2 (dua) penyakit
sebelumnya, Contoh komplikasi: atau lebih
– bersifat kronik dan – Komplikasi akibat penggunaan ventilasi – yang terjadi dalam satu
akan memperberat mekanik invasif (IMV) yang lama, episode perawatan
perjalanan penyakit – ventilator-associated pneumonia (VAP), pelayanan COVID-19
COVID-19 secara bersamaan,
– tromboemboli vena,
– sesuai dengan – tidak saling berhubungan,
pedoman – catheter-related bloodstream, stres ulcer dan
– dan bukan merupakan
pencegahan dan pendarahan saluran pencernaan,
penyakit kronis
pengendalian – kelemahan akibat perawatan di ICU, sebelumnya.
COVID-19.
– dan komplikasi lainnya selama perawatan
pasien.
 Kasus Konfirmasi COVID-19 bagi
Bayi baru lahir dengan pelaku perjalanan internasional
kriteria suspek dengan strain baru
adalah adalah
• pelaku perjalanan
– bayi yang lahir dari ibu
internasional dari negara
suspek/probable/ outbreak/Varian of Concern
konfirmasi (VoC)
– dengan gejala atau • yang ditetapkan oleh
WHO/Direktorat Jenderal
tanpa gejala COVID-19
Pencegahan dan
pada saat melahirkan Pengendalian Penyakit
– sesuai dengan Pedoman • dengan hasil RT-PCR
Pelayanan Antenatal, positif yang dikeluarkan dari
Persalinan, Nifas, dan laboratorium jejaring COVID-
19 yang ditetapkan oleh
Bayi Baru Lahir.
Litbangkes Kementerian
Kesehatan.
Kasus Suspek COVID-19 bagi pelaku
perjalanan internasional dengan strain
baru
adalah
– pelaku perjalanan internasional dari
negara outbreak/Varian of Concern
(VoC)
– yang ditetapkan oleh WHO/Direktorat
Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
– yang belum memiliki hasil RT-PCR
positif yang dikeluarkan dari
laboratorium jejaring COVID-19 yang
ditetapkan oleh Litbangkes
Kementerian Kesehatan dan sedang
dalam pengawasan melalui
isolasi/karantina
 BATASAN BERAKHIRNYA PENJAMINAN
PASIEN SUSPEK:
• Hasil assesmen klinis
PASIEN PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 TANPA
GEJALA, DENGAN GEJALA RINGAN, DAN GEJALA
SEDANG :
• hasil assesmen klinis
• tanpa dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR
PASIEN PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 DENGAN GEJALA
BERAT/KRITIS:
• Hasil assesmen klinis
• Hasilpemeriksaan follow up laboratorium RT-PCR.
• Dalam halpemeriksaan follow up rt-pcr tidak dapat
dilakukan,dibuktikan dengan gambaran hasil
pemeriksaan radiologi (x-rayfoto thorax) dan/atau
pemeriksaan darah menunjukkanperbaikan.
ASESMEN KLINIS : dituangkan dalam resume medis, termasuk
diantaranya gambaran radiologis menunjukkan perbaikan dan/atau
pemeriksaan darah menunjukan perbaikan, yang dilakukan oleh DPJP.
PASIEN SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 ALIH
RAWAT NON ISOLASI:
• Hasil assesmen klinis
• Hasilpemeriksaan follow up laboratorium RT-PCR.
• Dalam halpemeriksaan follow up rt-pcr tidak dapat
dilakukan,dibuktikan dengan gambaran hasil
pemeriksaan radiologi (x-rayfoto thorax) dan/atau
pemeriksaan darah menunjukkanperbaikan.
PASIEN SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 YANG
MENINGGAL:
• Bukti pelayanan pemulasaran jenazah sebagai jenazah
COVID-19; atau
• List data Penyelidikan Epidemiologi (PE) dari dinas kesehatan
kabupaten/kota
BUKTI X-RAY FOTO THORAX DIKECUALIKAN bagi ibu hamil dan pasien
dengan kondisi medis tertentu seperti pasien gangguan jiwa, gaduh
gelisah, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari DPJP
 BATASAN PENJAMINAN suspek/probable/konfirmasi
COVID-19

Pasien dengan atau tanpa gejala/tanda ISPA masuk triase/pemilahan

– dapat dipulangkan dari perawatan di rumah sakit
setelah terdapat perbaikan klinis yang signifikan
mengikuti hasil assessment dari DPJP
– dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan klinis yang
dituangkan dalam resume medis,
– dengan atau tanpa dilampirkan gambaran radiologis (x-
ray foto thorax dan/atau radiologi lainnya)
– atau pemeriksaan darah,
– atau melampirkan bukti hasil pemeriksaan laboratorium
RT-PCR dari rumah sakit atau dari fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
– atau dengan hasil pemeriksaan RDT-Ag.
dapat dipulangkan dari rumah sakit apabila
– tergolong pada kasus suspek dengan gejala klinis ringan
– atau konfirmasi dengan gejala ringan,
– untuk selanjutnya dilakukan rujukan ke rumah sakit
lapangan/rumah sakit darurat COVID-19 atau dapat
dilakukan isolasi mandiri atau isolasi terpusat dengan
pemantauan Puskesmas,
– dibuktikan dengan hasil pemeriksaan klinis yang
dituangkan dalam resume medis,
– dan/atau melampirkan bukti hasil pemeriksaan
laboratorium RT-PCR positif/negatif dari rumah sakit atau
dari fasilitas pelayanan kesehatan lainnya atau dengan
hasil pemeriksaan RDT-Ag positif/negatif.
Pasien suspek/probable/konfirmasi COVID-19
dilakukan alih rawat non isolasi
– dengan kondisi sudah memenuhi
kriteria selesai isolasi tetapi masih
memerlukan perawatan lanjutan untuk
kondisi tertentu yang terkait dengan
komorbid/penyakit penyerta, co-
insidens dan komplikasi
– dengan pembiayaannya dijamin oleh
JKN/asuransi kesehatan lain/mandiri
(pasien/keluarga).
– Proses alih rawat diputuskan
berdasarkan hasil assesment klinis
oleh DPJP.
Yang meninggal
– baik selama dalam perawatan COVID-19 maupun meninggal
dengan Death on Arrival (DOA)
– dan tidak sempat dilakukan pemeriksaan laboratorium RT-PCR
– maka pemulasaraan jenazah sesuai dengan tata laksana COVID-
19,
– dibuktikan dengan melampirkan bukti pelayanan pemulasaraan
jenazah sebagai jenazah COVID-19
– atau list data Penyelidikan Epidemiologi (PE) dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota.
Contoh data Penyelidikan Epidemiologi (PE):
– salah satu keluarga serumah, keluarga terdekat, dan/atau satu
ruangan kantor dengan hasil pemeriksaan laboratorium RT-PCR
positif atau hasil pemeriksaan laboratorium RDT-Ag positif.
 Pasien suspek dengan strain baru
Bayi baru lahir dg kriteria suspek
– dengan gejala sedang, gejala berat, atau kritis,
1. Dirawat di ruang isolasi khusus terpisah dari
ibunya, atau rawat gabung (rooming in) tersendiri – dipulangkan dari perawatan di rumah sakit dan/atau
untuk bayi dan ibu sesuai dengan Pedoman dapat melanjutkan perjalanan dibuktikan
Pelayanan Antenatal, Persalinan, Nifas, dan Bayi – dengan hasil pemeriksaan RT-PCR negatif yang
Baru Lahir.
2. Bayi dilakukan pemeriksaan RT-PCR atau dikeluarkan dari laboratorium jejaring COVID-19
pemeriksaan RDT-Ag sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh Litbangkes Kementerian
penggunaan RDT-Ag. Masa tunggu hasil RT- Kesehatan.
PCR pada pengambilan sampel pertama
diperoleh paling lama dalam jangka waktu 7
(tujuh) hari perawatan.
3. Bayi baru lahir kriteria
suspek/probable/konfirmasi COVID-19 dapat Pasien konfirmasi COVID-19 dengan strain baru
dipulangkan dari perawatan di rumah sakit yang
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan klinis yang – dilakukan pemeriksaan follow up RT-PCR 2 (dua)
dituangkan dalam resume medis, dengan atau
tanpa melampirkan bukti hasil pemeriksaan kali negatif selang waktu 2x24 jam,
laboratorium RT-PCR dari rumah sakit atau dari – yaitu pada hari ke-10 dan ke-14,
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya atau – atau dilakukan pemeriksaan RT-PCR tambahan
dengan hasil pemeriksaan RDT-Ag dari rumah
sakit.
sesuai dengan pertimbangan klinis DPJP dan
kebutuhan medis pasien.
 Tarif Jaminan Pelayanan Pasien COVID-19
Tarif klaim pasien menggunakan
tarif INA-CBG dan top up
1) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan
rawat inap dan rawat jalan pasien COVID-19
menggunakan tarif INA-CBG sesuai kelas
rumah sakit.
2) Besaran tarif top up untuk pemulasaraan
jenazah dan terapi plasma konvalesen
dengan besaran yang sama (fixed prices)
untuk setiap kelas rumah sakit.
Tarif INA-CBG, mencakup komponen:
1) Administrasi pelayanan;
2) Akomodasi (kamar dan pelayanan di ruang gawat darurat, ruang rawat
inap, ruang perawatan intensif, dan ruang isolasi);
3) Jasa dokter;
4) Tindakan di ruangan;
5) Pemakaian ventilator;
6) Pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi sesuai
dengan kebutuhan medis pasien COVID-19);
7) Bahan medis habis pakai;
8) Obat-obatan;
9) Alat kesehatan termasuk penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) di
ruangan;
10) Ambulans rujukan;
11) Pelayanan kesehatan lain sesuai kebutuhan medis pasien COVID-19.
Koding covid 19 per 1 oktober 2021

hasil pemeriksaan penunjang positif COVID-19 U07.1(COVID-19, virus identified) Sebagai diagnosis utama

pasien suspek/probable U07.2 (COVID-19, virus not identified) Sebagai diagnosis utama

diagnosis selain COVID-19 ICD 10 versi th 2010 Sebagai diagnosis sekunder

prosedur atau tindakan ICD-9-CM Tahun 2010.

prosedur high flow nasal canule (HFNC) 93.960.

 a. TARIF KLAIM PASIEN RAWAT JALAN
KELAS
NO INA-CBG DESKRIPSI
A B C D
1 Q-4-18-0 SUSPEK COVID-19 865,100 786,500 715,000 650,000
2 Q-4-19-0 TERKONFIRMASI COVID-19 865,100 786,500 715,000 650,000

b. TARIF KLAIM PASIEN RAWAT INAP

KELAS
NO KODE DESKRIPSI
A B C D
1 A-4-18-I SUSPEK, LEVEL 1 20,846,700 18,780,800 17,253,000 15,525,100
2 A-4-18-II SUSPEK/ LEVEL 2 25,016,000 22,536,900 20,703,700 18,630,100
3 A-4-18-III SUSPEK, LEVEL 3 30,019,200 27,044,300 24,844,500 22,356,200
4 J-2-18-I SUSPEK DENGAN VENTILATOR <96, LEVEL 1 27,100,700 24,415,000 22,429,000 20,182,600
5 J-2-18-II SUSPEK DENGAN VENTILATOR <96, LEVEL 2 32,520,800 29,298,000 26,914,800 24,219,200
6 J-2-18-III SUSPEK DENGAN VENTILATOR <96, LEVEL 3 39,025,000 35,157,600 32,297,800 29,063,100
7 J-1-18-I SUSPEK DENGAN VENTILATOR >96, LEVEL 1 47,138,800 42,467,400 38,700,900 35,891,100
8 J-1-18-II SUSPEK DENGAN VENTILATOR >96, LEVEL 2 51,852,700 46,714,200 42,571,000 39,480,300
9 J-1-18-III SUSPEK DENGAN VENTILATOR >96, LEVEL 3 57,038,000 51,385,500 46,828,100 43,428,300
10 A-4-19-I TERKONFIRMASI, LEVEL 1 54,681,900 52,578,700 46,885,400 31,769,800
11 A-4-19-II TERKONFIRMASI, LEVEL 2 65,618,300 63,094,500 56,262,600 38,123,800
12 A-4-19-III TERKONFIRMASI, LEVEL 3 78,741,900 75,713,300 67,515,100 45,748,500
13 J-2-19-I TERKONFIRMASI DENGAN VENTILATOR <96, LEVEL 1 71,086,500 68,352,300 60,951,100 41,300,800
14 J-2-19-II TERKONFIRMASI DENGAN VENTILATOR <96, LEVEL 2 85,303,800 82,022,800 73,141,300 49,560,900
15 J-2-19-III TERKONFIRMASI DENGAN VENTILATOR <96, LEVEL 3 102,364,500 98,427,300 87,769,600 59,473,100
16 J-1-19-I TERKONFIRMASI DENGAN VENTILATOR >96, LEVEL1 98,427,400 94,641,700 84,393,800 57,185,700
17 J-1-19-II TERKONFIRMASI DENGAN VENTILATOR >96, LEVEL 2 118,112,900 113,570,100 101,272,600 68,622,800
18 J-1-19-III TERKONFIRMASI DENGAN VENTILATOR >96, LEVEL 3 141,735,500 136,284,100 121,527,200 82,347,400
Pasien dengan cara pulang (discharge status) dirujuk atau Atas Permintaan Sendiri (APS)

dilakukan pembayaran sebesar 50% dari tarif INA-CBG

Tarif Rumah sakit yang melakukan pelayanan perawatan pasien COVID-19

di Instalasi Gawat Darurat (IGD):

1. Merawat/Length of stay (LOS) ≤ 6 jam: Tarif Rawat Jalan

2. Pasien suspek dengan gejala klinis ringan/konfirmasi dengan gejala ringan tanpa komorbid/penyakit penyerta: Tarif
Rawat Jalan
3. Tarif Rawat pasien COVID-19 dengan indikasi rawat dengan ketentuan:
a) Merawat/Length of Stay (LOS) sampai dengan 48 jam dengan tarif 20 % tarif INA-CBG
b) Merawat/Length of Stay (LOS) > 48 jam dibayar tarif penuh tarif INA-CBG

Tarif INA-CBG rumah sakit lapangan/rumah sakit darurat COVID-19

1. 60% dari tarif INA-CBG rumah sakit kelas D terkonfirmasi level 1.

2. Ketentuan tarif INA-CBG rumah sakit lapangan/rumah sakit darurat COVID-19 diberlakukan untuk perawatan pasien
minimal 48 jam. Apabila pasien pulang (discharge status) dengan cara dirujuk atau Atas Permintaan Sendiri (APS)
dilakukan pembayaran sebesar 50% dari tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud huruf d 1).
3. Bila pasien suspek/probable/konfirmasi COVID-19 datang ke rumah sakit lapangan/rumah sakit darurat COVID-19,
kemudian pasien tersebut meninggal, maka dibayarkan sesuai dengan poin 1).
Tarif INA-CBG dari pasien konfirmasi COVID-19 tanpa gejala Tarif untuk pasien yang dirawat di rumah sakit yang merupakan

dan gejala ringan yang dirawat di rumah sakit karena tidak pengembangan dari pelayanan rumah sakit penyelenggara

memiliki fasilitas untuk isolasi mandiri di rumah atau isolasi pelayanan pasien COVID-19

terpusat atau rumah sakit lapangan/rumah sakit darurat di bayarkan sama dengan rumah sakit tersebut, dan
COVID-19, diklaim pembiayaannya oleh rumah sakit
penyelenggara pelayanan pasien COVID-19.
berlaku tarif 10% dari tarif INA-CBG rumah
sakit Kelas D konfirmasi level 1.

Tarif Pemulasaraan Jenazah

Tarif Konvalesen NO KRITERIA BESARAN

1. Pemulasaraan Jenazah 550,000

mengikuti besaran tarif plasma
2. Kantong Jenazah 100,000
konvalesen yang ditetapkan oleh Palang
3. Peti Jenazah 1,750,000
Merah Indonesia yaitu Rp.2.250.000,-
4. Plastik Erat 260,000
(dua juta dua ratus lima puluh ribu
5. Desinfektan Jenazah 100,000
rupiah)/kantong
6. Transport mobil jenazah 500,000
7. Desinfektan mobil jenazah 100,000
 NORMA TARIF PASIEN DENGAN KONDISI TERTENTU
• Jika pasien akan melanjutkan
perawatan komorbid/penyakit
penyertanya atau perawatan
komplikasinya maka
pembiayaannya dijamin oleh
JKN/asuransi kesehatan
lain/pasien.
• menggunakan kode selain
U07.1 dan U07.2.
KOMPLIKASI
KOMORBID/ • Penggantian pembiayaan penyakit pada
PENYAKIT keadaan co-insidens bersumber dari luar
PENYERTA
pembiayaan jaminan pelayanan COVID-19
sesuai dengan kepesertaan pasien tersebut
(JKN/asuransi kesehatan lain/mandiri
(pasien/keluarga).
dijamin JKN • Cost per day dari pasien
dengan bukti suspek/probable/konfirmasi COVID-19
SEP BPJS K. dengan co-insidens, total tarif dikurangi
komponen besaran tarif akomodasi rawat
inap kelas 3 rata-rata sebesar Rp.200.000,-
CO-INSIDENS (dua ratus ribu rupiah).
PENGAJUAN KLAIM
sejak tanggal 1 Oktober 2021 akan diupload melalui E-Klaim akan keluar
text file encrypted yg diupload ke V-Klaim BPJS Kesehatan.

Aplikasi eklaim terhubung dengan aplikasi V-Klaim dan Dispute

Selamat bekerja
mengabdi untuk negeri