RESUME MEDIS

RINGKASAN SETELAH PASIEN KELUAR RUMAH

SAKIT
PMK NO 269 TH 2008 TENTANG
REKAM MEDIS
Pasal 2 Pasal 4
(1)Rekam medis harus (1)Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3
dibuat secara ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi
tertulis, lengkap
yang melakukan perawatan.
dan jelas atau secara
elektronik (2)Isi ringkasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
(2)Penyelenggaraan sekurang-kurangnya memuat:
rekam medis a. Identitas pasien
dengan b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
menggunakan c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
tehnologi informasi diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan
elektronik diatur d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi
lebih lanjut dengan yang memberikan pelayanan kesehatan.
peraturan tersendiri.
PMK NO 269 TH 2008 TENTANG REKAM
MEDIS
Pasal 10
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit , riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepetingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
PMK NO 269 TH 2008 TENTANG
REKAM MEDIS
BAB V KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 12
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis
(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga yang berhak untuk itu.
PMK NO 269 TH 2008 TENTANG
REKAM MEDIS
BAB V KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 13
(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan ; dan
e. Data statistik kesehatan
 RESUME
RINGKASAN SETELAH PASIEN KELUAR RUMAH
SAKIT

Diisi oleh DPJP yang terakhir merawat.

Diisi pada saat pasien akan dipulangkan.
Isian meliputi ringkasan sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, termasuk seluruh diagnosis bila
pasien alih rawat.
 keluhan yg membuat pasien minta tolong

Dimulai dari akhir masa sehat hingga minta tolong ke dokter.

Unt P. Kronik spt DM, Hipertensi, riwayat penyakit dimulai dari episode akhir masa sehat

Tanda klinis yg diperoleh setelah dilakukan pemeriksaan jasmani.

Hasil pemeriksaan penunjang yang positif / negatif/ di luar range normal terkait dengan diagnosis.

Diagnosis pada saat pasien masuk

Diagnosis keperawatan selama pasien dirawat

Obat, tindakan perawatan khusus selama pasien dirawat

Dapat berbeda dengan diagnosis masuk / diagnosis kerja.

Semua diagnosis/masalah selama perawatan dan mendapat pengelolaan

Diagnosis keperawatan selama pasien dirawat

TATA CARA PENGISIAN
RESUME MEDIS
Nama kolom Yang harus diisikan

Identias pasien Diisi identitas pasien sesuai yang tercatat dalam rekam medis

Diisi tanggal dan jam masuk dan keluar rawat inap sesuai
Tanggal dan jam
registrasi

Alergi Diisi bila ada alergi

Nama kolom Yang harus diisikan
Alasan dirawat Untuk keperluan apa pasien dirawat? : Diagnostik/Terapi/lainnya
Keluhan utama Keluhan yang menyebabkan pasien mencari pengobatan
Riwayat penyakit  Riwayat singkat berupa keluhan, gejala terkait perjalanan penyakit
• Dimulai dari akhir masa sehat hingga minta tolong ke dokter.
• Unt P. Kronik spt DM, Hipertensi, riwayat penyakit dimulai dari
episode akhir masa sehat
• Untuk pasien covid: ditambahkan riwayat kontak dengan pasien
covid, riwayat perjalanan dan skoring covid.
 Kondisi selama dalam perawatan dan tindakan yang dilakukan (termasuk
operasi, pemasangan ventilator, dll) sampai akhir perawatan (pulang
hidup/meninggal)
 Untuk pasien covid:
• ditambahkan keterangan akhirnya pasien menjadi confirm, discarded
atau probabel.
• Perpindahan dari ruang perawatan isolasi covid ke ruang non isolasi
covid.
Nama kolom Yang harus diisikan
Pemeriksaan  Tanda vital (keadaan umum, tensi, nadi, respirasi, suhu, skala nyeri)
fisik  Hasil pemeriksaan fisik terkait dengan diagnosis yang ada,
• termasuk status lokalis yang lebih spesifik
• Bisa ditambahkan gambar untuk memperjelas keterangan
• Untuk kasus covid: pemeriksaan paru
 Hasil pemeriksaan mental /psikiatri bila ada.
Yang ada pada saat awal perawatan dan temuan selama masa
perawatan.
Pemeriksaan  Pilih data hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis
penunjang atau menggugurkan diagnosis banding
 Bila pemeriksaan dilakukan berseri, pilih untuk melihat perubahan
hasil (misalnya : hasil pemeriksan creratinin seri terkait dengan
diagnosis AKI)
 Pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi : pilih kesan atau
kesimpulannya saja, bukan uraian lengkapnya
 Kasus covid: minimal ada data darah rutin, RT-PCR dan rontgent
thoraks
Nama kolom Yang harus diisikan
Asessment covid 19 Tanggal mulai gejala: isi sesuai hasil anamnesis
(hanya diisi pada Gejala dan tanda: isi sesuai kriteria skoring covid
pasien yang diduga Status pasien : suspek/konfirm/non covid
covid)  probabel /discarded ditulis di kolom diagnosis akhir,
bukan di kolom asesement covid disini

Obat Diisi dengan obat yang diberikan selama perawatan.

Diagnosis utama diagnosis akhir/final yang dipilih dokter pada hari
terakhir perawatan dengan kriteria: paling banyak
menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama.
 Pada kasus covid, diagnosis utamanya adalah : konfirmasi
covid/probabel/discarded, tergantung hasil pemeriksaan
RT-PCR nya.
Nama kolom Yang harus diisikan

Diisi semua diagnosis yang ditemukan selama perawatan,

• baik yang mendapat terapi maupun yang tidak
Diagnosis
mendapatkan terapi
sekunder
• Baik yang ditemukan oleh DPJP utama maupun DPJP
lainnya atau hasil konsultasi antar DPJP

• Diisi semua prosedur besar yang dilakukan

Prosedur • Baik prosedur diagnostik (MRI, CT-scan, EKG, dll)
maupun terapetik (operasi, ventilator, transfusi, dll)

• Boleh diisi oleh DPJP

Kode ICD 10 dan • Kewajiban ada pada petugas koding
kode ICD 9-CM • Diisi dengan memilih kode ICD-10 / ICD 9-CM yang ada
• Diisi sesuai aturan koding ICD – 10/ ICD 9-CM
Nama kolom Yang harus diisikan
Edukasi pasien dan Diisi pesan yang harus diketahui dan dilaksanakan oleh pasien
keluarga atau keluarga terkait perawatan setelah keluar dari RS
Keadaan pulang dari RS • Diisi kondisi pasien saat keluar RS : sembuh, membaik,
tetap, meninggal
Cara keluar • Pilih salah satu : Diijinkan, Dirujuk, Atas permintaan
sendiri, meninggal
Keadaan khusus • Diisi bila ada alat terpasang atau kondisi yang perlu
mendapat perhatian khusus
Obat /tindakan yang • Daftar obat yang dilanjutkan penggunaannya setelah pasien
dilanjutkan keluar RS
Masalah sosial yang • Diisi bila ada masalah sosial yang harus mendapat perhatian
terkait khusus
Nasehat pulang/ • Diisi dengan edukasi terkait lanjutan perawatan di rumah
penyuluhan kesehatan
Pemeriksaan lanjutan • Diisi kemana pasien harus kontrol (bisa ke RS atau faskes
lain sesuai dengan kondisi pasien)
Selamat berlatih