BAB V TATALAKSANA PELAYANAN

1. TATALAKSANA PELAYANAN DI POLI UMUM

2. Petugas Penanggungjawab
 Dokter
 Tenaga paramedis/perawat
3. Perangkat Kerja
4. Buku Register Harian Pelayanan Poli umum
5. Buku Register Rujukan Internal
6. Buku Register Rujukan Eksternal
7. Kertas Resep: putih, biru, pink
8. Formulir Permintaan Rujukan Internal
9. Formulir Rujukan Eksternal
10. Formulir Surat Keterangan Dokter ( surat keterangan sehat )
11. Formulir Surat Keterangan Sakit
12. Formulir Informed consent
13. Rekam medis
 Tatalaksana Pelayanan di Poli Umum
1. Pendaftaran pasien yang datang ke Poli Umum dilakukan oleh pasien/keluarga
dibagian admission
2. Sebagai bukti pasien sudah mendaftar di bagian admission akan memberikan
status/rekam medis untuk diisi oleh dokter/tenaga paramedis yang bertugas
3. Petugas admission memberikan rekam medis ke Poli Umum
4. Paramedis memanggil pasien, kemudian mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medisnya
5. Paramedis melakukan anamnesa untuk mengetahui kondisi yang dialami pasien
6. Paramedis melakukan pemeriksaan vital sign
7. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
8. Bila diperlukan, akan dilakukan rujukan internal ke laboratorium untuk kejelasan
diagnosa dan ke poli gizi bila memerlukan konseling gizi.
9. Dokter menegakkan diagnosa, bila pasien memerlukan tindakan dilakukan di
Ruang Tindakan/UGD, dan bila memerlukan rujukan paramedis membuatkan
surat rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
10. Dokter memberikan terapi, mengedukasi, menulis resep dan menyerahkan ke
pasien/keluarga,
11. Dokter mencatat hasil pemeriksaan, tindakan, terapi ke dalam rekam medis.
12. Paramedis menulis hasil pemeriksaan ke dalam buku register harian.
13. Paramedis melakukan entry data ke dalam komputer (SIK/P.CARE)
14. Paramedis mengembalikan rekam medis pasien ke bagian admission.
1. Jenis Pelayanan Yang Dilakukan Di Poli Umum
A. Kajian awal klinis meliputi :
 Anamnesis
adalah wawancara terhadap pasien atau keluarganya tentang penyakit/keluhan,
lamanya sakit dan pengobatan yang sudah didapatkan

Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya konfirmasi dahulu identifas pasien.

 Keluhan utama
Adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga mendorong
pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Adalah perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya
keluhan atau gejala penyakitnya atau dengan kata lain mulai dari akhir masa sehat.
Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung
menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang
mencari pertolongan medis.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Merupakan informasi tentang riwayat penyakit dahulu ini secara lengkap, karena
seringkali atau penyakit riwayat pengobatan yang pernah diterimanya

 Riwayat Penyakit Keluarga

Merupakan penyakit yang berhubungan dengan faktor keturunan seperti misalnya
diabetes melitus, hipertensi. Menanyakan riwayat penyakit orangtua, kakek nenek dan
lain lain.

 Riwayat kebiasaan/sosial
Kebiasaan yang biasa dilakukan oleh pasien yang bisa mempengaruhi kondisi
kesehatannya. Seperti kebiasaan merokok, atau minum alkohol, dan lain lain

 Kesadaran
Penentuan tingkat kesadaran dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Secara
kualitatif: compos mentis, apatis, somnolen, stupor, koma. Sedangkan secara kuantitatif
dengan glasgow coma scale (GCS)

 Tanda tanda vital

Pemeriksaan tanda tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan
respirasi.

 Pemeriksaan fisik
adalah pemeriksaan yang mencakup :

1. Inspeksi : Keadaan umum pasien secara visual

2. Palpasi : Pemeriksaan raba (perabaan benjolan, konsistensi hepar/lien)
 Perkusi : Pemeriksaan ketuk (batas jantung, paru , hepar , asites)
1. Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop
 Pemeriksaan penunjang sederhana
Adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit
yaitu Laboratorium, Rontgen, EKG
 Penegakan diagnosis (assesment)
adalah menetapkan jenis penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan hasil
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter
atau oleh paramedik apabila dokter tidak ada

 Rencana penatalaksanaan komprehensif (plan)

Bagian ini berisi rencana tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien

1. Pengobatan/terapi
Pengobatan diberikan sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan dan penunjang.

Pengobatan juga memberikan kesempatan kepada pasien untuk memilih menerima

atau pun menolak akan tindak lanjut terapi yang akan diberikan kepada pasien.

2. Rujukan internal
adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari sub unit lain dalam lingkungan
Puskesmas meliputi KIA – KB, Gigi, UGD/Rawat Inap, Kesling, Gizi, Poli Umum, MTBS,
Laboratorium.

3. Rujukan Eksternal
adalah rujukan ke fasilitas kesehatan di luar Puskesmas ( Rumah Sakit, Laboratorium
swasta )

Kriteria rujukan

 Berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yaitu diluar diagnosa 144 penyakit yang
tidak boleh dirujuk.
 Berdasarkan persetujuan dari pasien
4. Pengisian rekam medis
Harus diisi secara lengkap oleh petugas yang melaksanakan layanan klinis mulai dari
anamnesa, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi,
konseling pasien, diagnosa pasien, serta terapi yang akan diberikan (S/subjektif,
O/objektif, A/assesment, P/planning