Diagnosis Informasi Klinis

dan Struktur ICD-10

1
DIAGNOSIS

Diagnosis adalah determinasi seorang dokter

tentang kausa masalah kesehatan seseorang.
Pada umumnya ini meliputi pengidentifikasian
proses penyakit berserta agen yang bertang-
gungjawab terhadap timbulnya masalah terkait.

Sebagai contoh:

(1) Pneumonia yang disebabkan penyakit

legionaires’ (pneumonia adalah kondisi
gangguan kesehatan yang ditandai
dengan radang paru) tidak sama dengan
TB pneumonia atau Avian-flu pneumonia.
2
DIAGNOSIS (Lanjutan-1)

(2) Sirosis hepatis akibat alkohol (sirosis adalah

gangguan kesehatan yang ditandai dengan
pengerasan sel jaringan hati, sehingga hati
tidak dapat menjalankan fungsinya).

(3) Meningitis TB (meningitis adalah radang selaput

otak).
TB adalah singkatan tuberculosis.
Radang selaput otak akibat infeksi TB umumnya
adalah komplikasi dari TB pernapasan , dan
merupakan masalah kesehatan yang berat bagi
pasiennya ataupun lingkungannya ) 3
DEFINISI DIAGNOSIS

• Di dalam ensiklopedia AMA (American Medical

Association) menyebut bahwa:

“Diagnosis is part science and part art;

an experienced physician relies not only
on his or her scientific knowledge and experience,
but also on intuition to recognize the pattern of
an illness and  establish a diagnosis”.

• Kepada sebutan diagnosis tersebut kita beri nomor

ICD-10.
4
 DEFINISI DIAGNOSIS (Lanjutan-1)

DIAGNOSIS = PRODUK DOKTER

Diagnose pasien adalah produk tenaga dokter,

dan hanya dokter yang diperbolehkan, dipercaya,
dan diakui hukum, berhak menentukan diagnosis
kondisi kesehatan atau penyakit pasien.

Untuk ini dokter diharuskan menuliskan/

menyatakan diagnosis pasien di dalam
rekam medis pasien sesuai aturan
standard pendokumentasian yang baku.

5
 DEFINISI DIAGNOSIS (Lanjutan-2)

Pernyataan Diagnosis
& Aspek Legal Rekam Medis
Apabila dokter tidak mencantumkan diagnoses
pasien yang telah diperbolehkan pulang, maka
petugas pengode harus berkonsultasi dengan
dokter terkait untuk memperoleh informasi tentang
diagnoses final pasiennya, dan pernyataan dokter
terkait harus direkam di dalam rekam medis pasien
berikut pengesahan dokter yang diberi tanggung-
jawab.

6
 PROSEDUR DIAGNOSTIK

Pernyataan pasien tentang riwayat sakitnya

boleh dibilang adalah bagian terpenting dari
prosedur diagnostik.

Riwayat tersebut memaparkan petunjuk vital

yang apabila kasusnya komplek atau dokter
baru pertama kali bertemu dengan pasien terkait,
bisa memancing tanya-jawab antara dokter
dan pasien yang bisa memakan waktu selama
kurang lebih 20–30 menit.

7
 PROSEDUR DIAGNOSTIK (Lanjutan-1)

Dokter akan berusaha mencari simtoma yang menjurus

ke diagnosis(es) penyakit yang disandang pasien.

Ada beberapa penyakit yang gejalanya memang

sangat khas.
Contoh di antaranya:
- migraine,
- ulkus duodeni (tukak usus duabelas jari),
- pembesaran prostate,
- serangan angina pectoris jantung,
yang masing-masing cenderung menghadirkan
Simtoma yang berbeda, sangat spesifik dan mudah
dikenal. 8
PROSEDUR DIAGNOSTIK (Lanjutan-2)

Berbagai jenis tes-tes diperintahkan oleh dokter

pengasuh pasien setelah dokter memeriksa pasiennya
dan menentukan provisional diagnosisnya (diagnosis
kerja).

Kepastian bisa berdasarkan:

- biopsy,
- kultur kuman,
- ditemukan alasan tindakan bedah dan sebagainya.

Adakalanya dalam suasana tertentu, dokter tidak

menunggu hasil pemeriksaan medis atau penunjang
lain dan langsung mengobati gejala khas yang9 ada.
PROSEDUR DIAGNOSTIK (Lanjutan-3)

Sebagai contoh:
Pasien dengan keluhan sakit tenggorokan bisa saja
langsung diberi obat untuk menangani infeksi sakit
tenggorokan sambil menunggu hasil pemeriksaan
kuman dari laboratorium yang umumnya tidak dapat
selesai dalam satu hari yang sama.

Sebaliknya apabila simtoma sudah berjalan lama, dokter

akan berusaha menentukan provisional diagnosis
terlebih dahulu sebelum memutuskan dimulainya terapi,
mengingat bahwa setiap tindakan terapi akan mem-
pengaruhi simtoma yang ada, yang memungkinkan
kepastian diagnosis lebih rumit untuk ditegakkan.
10
 PROSEDUR DIAGNOSTIK (Lanjutan-4)

Apabila terapi khusus (obat ataupun operasi)

dapat menghilangkan simtoma dan menyem-
buhkan pasien, maka ini menjadi suatu bukti
bahwa diagnosis yang ditegakkan adalah
benar, walau tidak menutup kemungkinan
bahwa:
- sebetulnya pasien bisa saja sembuh
dengan sendirinya,
- ataupun tindakan-tindakan tersebut
hanya membantu penyingkatan waktu
kesembuhan.

11
PROSEDUR DIAGNOSTIK (Lanjutan-5)

Sebaliknya, apabila pasien meninggal, bisa

dilakukan otopsi untuk menentukan sebab
kematiannya, walau tindakan ini tidak selalu
dijalankan (di Indonesia otopsi atas permintaan
pengadilan).

Semua tindakan ini harus didokumnetasikan

secara resmi dan baku di dalam rekam medis
setiap pasiennya.

12
Runtunan Tindakan Mendiagnose
Suatu Kondisi Pasien

(1) Anamnese riwayat sakit yang sedang berjalan,

yang lampau dan riwayat sakit keluarga.( bisa
melalui auto atau allo anamnesis)
Pemeriksaan fisik: - inspeksi,
- palpasi,
- perkusi dan
- auskultasi

Perintah pemeriksaan-pemeriksaan khusus

(laboratoris, histologis, cytologis, radiologis,
CT-scaning dan lain-lain)
Penggunaan bantuan sistem komputer dan
algoritme.
13
Runtunan Tindakan Mendiagnose
Suatu Kondisi Pasien

Runtunan penulisan kejadian di atas

harus dipahami pengkode guna
memudahkan proses analisis
kualitatif rekam medis terkait
penulisan diagnosis

Pembuktian bahwa aturan penulisan telah

terpenuhi oleh dokter sebagai nara sumber
utama diagnosis adalah melalui analisis
kuantitatif dan kualitatif rekam medis pasien.

14
Kedudukan diagnosis dalam pelayanan kesehatan:

Pada unit pelayanan kesehatan diagnosis pasien

adalah:
(1) Titik mula serangkaian kegiatan pelayanan/asuhan;
(2) Kondisi pasien saat admisi dan pulang dari institusi
pelayanan;
(3) Bukti kualitas produk asuhan medis dan pelayanan
perawatan institusi
(4) Penyerap sumber daya pelayanan yang tersedia
atau harus disediakan;
(5) Paparan bukti jumlah biaya pelayanan yang telah
dikomsumsi pasien, oleh karenanya di dalam
manajemen pasien:  ... Diagnosis adalah: ...
15
DIAGNOSIS adalah juga:

(1) Masalah penyebab pasien mencari/

mendatangi/memperoleh asuhan medis dan
pelayanan kesehatan lain.
(2) Inti penggerak segenap pelayanan institusi dan
asuhan medis yang tersedia.
(3) Paparan produktivitas/produk asuhan TENAGA
MEDIS DOKTER dan keperawatan yang
direncanakan, berjalan dan terjadi;
(4) Paparan efektifitas dan efisiensi utilisasi fasilitas
standard diagnostik, terapi berserta fasilitas medis/
pelayanan perawatan yang tersedia,

16
Diagnoses adalah juga (Lanjutan-1):

(5) Status kesehatan pasien waktu pulang/bukti

kualitas hasil asuhan medis/pelayanan perawatan
dan fasilitas penunjang;
(6) Bahan bukti jumlah kumulasi biaya pelayanan
yang telah dikonsumsi dan harus dibayar kembali
pasien/pelanggan/pembiaya pelayanan;
(7) Informasi otentik paparan justifikasi runtunan
seluruh tindakan serta keluaran yang telah terjadi
pada pasien dan
(8) Indikator status kesehatan, mutu dan cakupan
pelayanan sistem kesehatan masyarakat yang
berjalan dan sedang dikembangkan.
17
DIAGNOSIS harus ada di
Rekam Medis-Kesehatan Pasien

UU praktik kedokteran 2004 mengatur dalam

` paragraf 3 pasal 46 tentang:
Keharusan dokter membuat Rekam Medis.
Permenkes 269 tahun 2008, mengatur bahwa di dalam
rekam medis yang baik harus ada pernyataan diagnosis
pasien oleh dokternya

Dengan menerapkan nomor/CODE (Sandi) Diagnosis

(ICD-10) pada diagnoses yang dinyatakan dokter dan
ada di Rekam Medis pasien, maka nomor kode/sandi
diagnose sesuai sistem ICD-10 menjadi wakil
pernyataan diagnoses yang ditegakkan oleh Praktisi
Asuhan Medis-Kesehatan/dokter, dengan demikian:
18
DIAGNOSIS harus ada di …. (Lanjutan-1)

• Dokter menjadi Nara Sumber Utama Data Diagnosis

Pasien. dan:
Pengode bertugas sebagai penentu nomor kode
diagnoses penyakit, bekerja dengan cara:
` - presisi sesuai pedoman yang berlaku,
- akurat sesuai kenyataan yang ada dan
- tepat waktu sesuai periode kejadian ditemukan-
nya.
Oleh karenanya:
Diagnosis harus memaparkan hasil dari Konsistensi
Runtunan Tindakan diagnostik/ terapi yang wajar dan
standard!
19
 PENGODE TIDAK BOLEH SALAH

Untuk kepentingan inilah pengkode harus bekerja

tanpa kesalahan.
Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif
rekam medis terkait tulisan pernyataan
diagnosis pasien sebelum diberi kode.

Hasil analisis akan memberi informasi apa,

siapa dan mengapa bisa salah serta tindakan
apa yang harus dilakukan

20
MANAJEMEN DATA MEDIS YANG BAIK

Manajemen Data Medis yang Baik akan memaparkan/

menayangkan secara transparan Informasi Pelayanan
Kesehatan yang mencerminkan terlaksananya:

(1) Tertib Administrasi,

(2) Bukti Legal kepastian segala tindakan medis/

pelayanan kesehatan

(3) Peringkat mutu produk asuhan/pelayanan yang 

(4) Dapat dipertanggungjawabkan terlaksana melalui

sistem yang diterapkan /dikembangkan.
21
 TUJUAN DAN PROSES CODING Diagnoses

Tujuan dan proses coding dalam sistem informasi

klinis dan pelayanan kesehatan adalah:

TUJUAN CODING Diagnoses

(1). Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan

pengambilan kembali informasi sesuai diagnose
ataupun tindakan yang diperlukan (syarat 
Uniformitas sebutan istilah)

(2). Memudahkan entry data ke database komputer

yang tersedia. (satu kode bisa mewakili beberapa
terminologi yang digunakan para dokter) 22
 TUJUAN DAN PROSES CODING Diagnoses (Lanjutan-1)

(3). Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem

pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan.
(contoh di USA, Australia, Singapore dll. ada
Sistem Klasifikasi Pasien DRGs - Case-mix)

(4). Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien

memperoleh asuhan/ perawatan pelayanan
(justifikasi runtunan kejadian)
(5). Menyediakan informasi diagnosis dan tindakan
bagi riset, edukasi dan kajian asesment kualitas
keluaran/outcome (legal dan otentik)
Semua ini menjadikan proses pengkodean Diagnosis
bukan proses yang sederhana 23
PROSES PENGODEAN DIAGNOSESS

(Baca Pedoman pengkodean di Manual ICD-10,

Volume 2)
Data diagnoses tulisan dokter:
 di-coding
 di-indeks
 di-rekap untuk dijadikan data dasar:
- informasi klinis,
- demografi pola penyakit & masalah
terkait kesehatan,
yang hadir/terjadi di komunitas/masyarakat pengguna
jasa pelayanan, serta bukti biaya yang harus ditagih
kembali.
24
PROSES PENGODEAN DIAGNOSESS (Lanjutan)

Integrasi informasi klinis dan administrasi/

finansial adalah:
- bahan dasar perencanaan pembiayaan
yang dapat dipertanggung-jawabkan
untuk digunakan dalam:
Upaya Pengembangan Fungsi:
- Kontrol,
- Evaluasi,
- Komunikasi manajemen,
agar fungsi perencanaan manajemen (NASIONAL)
Pembangunan Kesehatan menjadi:
> Efisien dan
> Efektif.
25
FORMULIR PELAPORAN RL, KEMENKES

• Kemenkes melalui format formulir pelaporan sistem

informasi rumah sakit RL bulanan/triwulanan/tahunan
 memperoleh informasi Data Diagnose Morbiditas/
Mortalitas dari unit pelayanan yang ada di seluruh
penjuru tanah air Indonesia.

• Sesuai Permenkes no.1171 th 2011, sebagai Sistem

Pelaporan morbiditas dan mortalitas harus
menggunakan kode (Sandi) Diagnoses ICD-10.

26
 FORMULIR PELAPORAN RL, KEMENKES
(Lanjutan)

• Dengan demikian nomor kode/sandi Diagnose

sesuai sistem ICD-10 yang dipilih pengkode
adalah
wakil pernyataan diagnoses yang ditegakkan oleh
Praktisi Asuhan Medis-Kesehatan/Dokter.

27
STRUKTUR ICD-10
Deskripsi ICD-10 Volume 2

1. Tujuan dan pengaplikasiannya

2. Konsep keluarga besar ICD:

- Diagnosis-related classifications
- Non-diagnostic classification
- Information support to primary health care
- International Nomenclature of Diseases
- The role of WHO

3. Prinsip umum klasifikasi penyakit:

28
 Struktur ICD-10 (Lanjutan-1)

• Beda dengan ICD-9 yang terdiri hanya dari 2 Volume

ICD-10 terdiri dari 3 volume: Volume 1, 2 dan 3.

• ICD-10 Volume 1 adalah daftar tabulasi lengkap

penyakit, dan
• ICD-10 Volume 3 adalah daftar indeks alfabetis sebutan
penyakit, sebab luar cedera dan tabel nama generik obat
dan zat kimia yang digunakan di dalam pengobatan
sedangkan
• ICD-10 Volume 2 adalah buku khusus yang merupakan
manual pedoman cara coding (pengkodean) dengan
menggunakan ICD-10
29
Kekhususan masing Bab di ICD-10:

• BAB dibagi menjadi  BLOK dibagi menjadi 

GRUP KATEGORI  dan grup kategori menjadi
KATEGORI (3-digit)  SUB-KATEGORI
(digits ke 4 di belakang titik), dan kadang untuk
nomor kode tertentu ada tambahan nomor kode
digit ke-5 (dicatat pada kolom tersendiri)

• Kode blok berdasarkan kode 3-digit sesuai kode

kategori penyakitnya

• Kode sub-divisi kategori penyakit dengan tambahan

karakter ke-4 di belakang digit ke 3. 30
Kekhususan masing Bab di ICD-10 (Lanjutan-1):

• Karakter ke lima ditulis terpisah dari kode dasar dan

bersifat optional
• Klasifikasi ganda dengan tanda dagger (! sangkur)
dan asterisk(* bintang) (adalah kode sebab-akibat)
• Kode tambahan (additional) untuk nomor kode tertentu
• Kode supplementary
• Kode primer dan kode sekunder
• Kode morfologi tumor (M. ----/-)
• Kode digit ke-5:
Di antaranya:
- untuk site lokasi gangguan pada tubuh
- site kejadian luar
dsb. 31
 Peraturan/konvensi arti tanda-tanda baca:

Berbagai jenis kegunaan kode yang tersedia di ICD-10

• Kode additional (tambahan)
• Kode supplementary (pelengkap)
• Kode optional (pilihan)
• Kode komplikasi
• Kode sekunder
• Kode nature of injury berikut kode external cause terkait
• Kode morfologi tumor

32
Peraturan/konvensi arti tanda-tanda baca:

Konvensi tanda baca pada ICD (:), (), [ ], } dan (.-)

Kode gejala dan simtoma penyakit (R)

Kode alasan kunjungan pasien di luar sakit (Z),

yang masing-masing menduduki site khusus di dalam
format pencatatan. pengumpulan dan penyimpanan data
diagnosis serta menghasilkan berbagai indikator yang
berbeda terkait morbiditas dan mortalitas. yang sedang
dihadapi atau sedang diprogramkan penanggulang-
annya (Z)
33
RANGKUMAN:

• Diagnoses sebagai titik mula suatu pelayanan adalah

bukti otentik masalah yang dialami pasien yang diberi
asuhan medis sesuai standard yang dianut.

• Kepada pernyataan diagnoses tersebut nomor kode

diagnoses ditentukan untuk memudahkan pengolahan,
penyimpanan dan pengambilan kembali bila diperlukan.

• Sistem ICD memungkinkan penerapan kode penyakit,

cause penyakit dan masalah terkait kesehatan, cedera
dan sebab luar cedera yang uniform, internasional.

34
Rangkuman (Lanjutan-2)
• Dokter maupun pengode harus tidak membuat
kesalahan, mengingat pemanfaatan kode diagnoses
sebagai alat komunikasi, analisis, dan bahan masukan
penunjang fungsi perencanaan manajemen pasien
maupun institusi  menjadikan diagnoses mempunyai
kedudukan penting dalam sistem informasi kesehatan
yang dikembangkan.

• Penulisan dan pengodean diagnoses tidak boleh

salah.
Masalah yang harus diperhatikan adalah:
dokter bukan pengode
dan
pengode bukan dokter. 35
Rangkuman (Lanjutan-2)

• Kode diagnoses mewakili pernyataan dokter tentang

keadaan dan masalah pasiennya.
Penulisan diagnosis yang salah akan menghasilkan
kode yang salah dan informasi yang salah.

• Penulisan diagnosis benar bila pemilihan kodenya

salah, juga akan menghasilkan informasi yang salah.

• Di dalam layanan medis hanya dokter yang diberi

wewenang untuk menentukan diagnosis pasien.

Pengode harus menghubungi dokter terkait apabila

ada keraguan tentang penulisan diagnosis pasien-
nya, pengkode tidak berhak mengganti tulisan
36
asli dokter.
Diskusikan dan Jawab soal-soal di bawah ini:

1. Tenaga kesehatan yang mana yang diberi hak wewe-

nang menentukan dan menuliskan diagnosis pasien?
dokter
2. Menggambarkan penampilan apa manajemen data
medis yang baik?
3. Apa tujuan pengodean diagnosis?
4. Jelaskan mengapa pernyataan diagnosis bagi setiap
pasien itu sangat penting.

37
Soal – Soal Latihan :

1. Ada berapa Bab di dalam Volume 1 ICD-10? 22 bab

2. Alfabet mana yang belum terisi dan disediakan untuk
apa?U, kode untuk penggunaan khusus
3. Bagaimana struktur umum masing Bab di Volume 1?
4. Terdiri dari beberapa VOLUME ICD-10? 3 volume
5. Apa fungsi ICD-10 Volume 2?sebagai pedoman dalam
penggunaan ICD 10
6. Apa yang terjadi bila di rekam medis tidak tercantum
sebutan istilah diagnosis pasien? Rekam medis tersebut
tidak kualitatif dan kuantitatif,
Apa tindakan Anda bila dokter terkait tidak lagi dinas di
rumah sakit tempat Anda bekerja?
38
Soal – soal (Lanjutan)

7. Apa yang harus disiapkan terlebih dahulu bila Anda

mempersiapkan rekam medis pasien untuk dikode
diagnosisnya?
8. Bolehkan anda menulis diagnosis pasien di rekam
medis yang bersangkutan? Tidak, hanya menerima
diagnosis dari dokter, penulisan diagnosis pada rekam
medis adalah tugas dan wewenang dokter.
Mengapa?
9. Pekerjaan apa yang menyusul setelah pengodean
penyakit selesai?
Untuk apa?
10. Apa persyaratan sistem penyimpanan data diagnoses
yang harus terpenuhi?
Bagaimana menjaga kerahasiaan medis? 39
11. Untuk keperluan apa data
diagnoses diproses?
12. Informasi apa saja yang dapat
dihasilkan oleh kumpulan data
diagnoses pasien?
TERIMA KASIH