KONSEP KODING ICD 10

DR. ENDANG SUPARNIATI, M.KES

FUNGSI DASAR ICD

adalah suatu klasifikasi penyakit, cedera

dan sebab kematian untuk tujuan
statistis.
 Ini diperlukan agar pengalaman-2 insidens
morbiditas & mortalitas berbagai negara bisa
direkam dalam aturan yang sama sehingga
bisa dikomparasi.

2
TUJUAN CODING DIAGNOSIS

1. memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali

informasi sesuai diagnosis ataupun tindakan medis-operasi yang
diperlukan ( uniformitas sebutan istilah (medical terms)
2. memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu
code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para
dokter)
3. menyediakan data yang diperlukan oleh
sistempembayaran/penagihan biaya yang dijalankan.
4. memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh
asuhan/perawatan/ pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)
5. menyediakan informasi diagnoses dan tindakan bagi riset, edukasi
dan kajian asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)

3
DIAGNOSIS :
ADALAH Oleh karenanya:
titik mula serangkaian kegiatan DIAGNOSIS harus
pelayanan/asuhan memaparkan
kondisi pasien saat admisi dan KONSISTENSI
pulang dari institusi pelayanan RUNTUTAN
penyerap sumber daya TINDAKAN
pelayanan yang tersedia/harus diagnostik/terapi
disediakan yang WAJAR/
penentu jumlah biaya pelayanan STANDARD!

4
CODING DIAGNOSIS
CODING: DATA
adalah proses di sini adalah sebutan
pengklasifikasian DIAGNOSIS pasien ,
data & bisa:
◦ Nama penyakit
penentuan code
(sandi) ◦ Proses penyakit
nomor/alfabet/ ◦ Etiologi/Causa
alfanumerik penyakit
untuk ◦ Masalah terkait
mewakilinya. kesehatan.

5
CODING DIAGNOSIS harus dilaksanakan
dengan:

Presisi (sesuai aturan sistem coding ICD)

Akurat (sesuai proses hasil akhir produk)
Tepat waktu (sesuai episode pelayanan)

Nara Sumber Utamanya adalah para dokter!

6
ICD-10 terdiri dari 3 Volume:

Volume 1, Daftar klasifikasi

Volume 2, Petunjuk penggunaan

Volume 3, Indek
VOLUME 3
Dibagi dalam 3 Bagian:
• Seksi I, daftar semua terminologi
klasifikasi
• Seksi II, Indeks penyebab luar
• Seksi III, Tabel obat
CARA MENCARI KODE YANG BENAR
SESUAI PERATURAN DARI ICD-10
1. Baca Instruction Manual 5. Tentukan code dan kontrol
(ICD volume 2) kembali dengan yang ada
di daftar tabulasi (ICD
2. Tentukan lead-term volume 1)
(nama diagnosis penyakit)
6. Baca Note, Excludes,
3. Cari code yang cocok di Includes dan Subdivisions
indeks daftar alfabet (ICD
volume 3) 7. Teliti kembali dg yg
terdokumentasi di RM
4. Baca Note dan pasien
keterangan atau perintah
lain yang berpengaruh 8. Pilih code akhir.
1. Parantheses “( )” = tanda
kurung
I10 Essensial (primary) hypertension
a. Untuk mengurung
High blood pressure
“Suplementary
words” yang Hypertension (anterial) (benign)
(essential) (malignant) (primary)
mengikuti suatu (systemic)
istilah diagnostik,
Excludes : involving vessels of:
tanpa
mempengaruhi - brain (I60 – I69)
nomor sandi. - eye (H35.0)
1. Parantheses “( )” = tanda
kurung

b. Untuk mengurung H01.0 Blepharitis

nomor sandi suatu
istilah yang Excludes:
dikelompokkan ke blepharoconjunctiviti
EXCLUSION (tidak s (H10.5)
termasuk atau di
luar kelompok ini)
1. Parantheses “( )” = tanda
kurung

c. Pada judul blok, Certain infectious and

untuk parasitic diseases
mengurung
nomor sandi 3- (A00 – B99)
karakter
1. Parantheses “( )” = tanda
kurung
A06 Amoebiasis
Includes: infection due to Entamoeba
d. Mengurung histolytica
nomor sandi Excludes: other protozoal intestinal
“dual diseases (A07.-)
classification A06.5  Amoebic lung abscess (J99.8*)
” (dagger & Amoebic abscess of lung (and liver)
asterisk) A06.6  Amoebic brain abscess (G07*)
Amoebic abscess of brain (and liver)
(and lung)
 2. SQUARE BRACKETS [
]
a. Mengurung b. Mengurung c. Mengurung
sinonim kalimat rujukan keterangan
keterangan bahwa yang pernah
ada “NOTES” yang disebut, tentang
wajib dibaca. Subdivisi karakter
A30 Leprosy ke-4
[Hansen’s
disease] C00.8 Overlapping K27 Peptic ulcer, site
lession of lip unspecified
[See note 5 on page [See page 566 for
182] subdivisions]
3. COLON “:”

Bila mengikuti kata K36 Other appendicitis

(sebutan) dari suatu Appendicitis :
rubrik, mempunyai • chronic
makna bahwa
penulisan sebutan • recurrent
istilah terkait belum
lengkap
4. BRACE “}”

}
Includes: abscess
Digunakan
untuk empyema Acute, of
mengelompok sinus
infection
kan secara urut (accessory)
(listing) istilah- inflammattion (nasal)
istilah
supparation
5. POINT Dash “.-”

Menunjukkan
F11.- Mental and
bahwa ada behavioural
karakter ke-4 disorder du to use of
yang harus opioids
dicari.
[See page 321-323 for subdivision]
6. Dagger & Asterisk
• Tanda  dagger A06 Amoebiasis

(sangkur) Includes: infection due to Entamoeba

histolytica
digunakan untuk
kode Utama Exclude: other protozoal intestinal
disease (A07.-)
sebab sakit
A06.5  Amoebic lung abscess (J99.8*)
• Tanda * Asterisk Amoebic abscess of lung (and liver)
(bintang) A06.6  Amoebic brain abscess (G07*)
digunakan untuk
Amoebic abscess of brain (and liver)
manifestasinya (and lung)
 KODE ASTERIC DALAM
ICD 10
D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*, G01*, G02*, G05*,
G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*,
G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*,
H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*, H62*, H67*,
H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*,
I98*, J17*,J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*,
L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M03*, M07*, M09*,
M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*, M90*,
N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*,
P75*
7. NEC (Not elsewhere classified)
Dhiarrhea, diarrheal – continued
Menunjukkan variasi
-Balantidiak A07.0
spesifik dari daftar
kondisi diklasifikasikan -Cachectic NEC K52.8

di tempat lain. -…

Sehingga bila sesuai, -…

terminologi yang lebih -…
tepat harus dilihat -Due to
dalam Indek. --bacterial A04.9
---specified NEC A04.8
9. NOS (not otherwise
specified)

Digunakan untuk H60.5 Acut otitis externa, non infective

diagnosis atau acut otitis externa:

kondisi yang: . NOS

◦ tidak spesifik . actinic
(unspecified) atau . Chemical
◦ yang tidak kualified .
(unqualified) .
 Panduan memilih
diagnosis dan koding
DIAGNOSIS TUNGGAL

Bila akan digunakan kondisi tunggal

dalam penulisan morbiditas, maka yang
dipilih adalah kondisi yang mendapat
terapi atau investigasi yang relevan
dalam episode perawatan tersebut.
Kondisi utama

didefinisikan sebagai kondisi yang

didiagnosis pada akhir episode
perawatan kesehatan, terutama
yang bertanggung jawab terhadap
kebutuhan pasien untuk pengobatan
atau investigasi.
Kondisi utama

 Jika ada lebih dari satu kondisi tersebut,

yang harus dipilih adalah yang paling
bertanggung jawab atas penggunaan
terbesar dari sumber daya.
 Jika tidak ada diagnosis yang dapat
ditegakkan, maka gejala utama, temuan
abnormal atau masalah harus dipilih
sebagai kondisi utama.
Selain kondisi utama

bila memungkinkan, dalam catatan

harus ditulis juga daftar kondisi
lain atau masalah yang ditangani
selama episode perawatan
kesehatan.
Kondisi lain
 didefinisikan sebagai kondisi yang ada
bersamaan atau muncul selama
episode perawatan kesehatan dan
mempengaruhi manajemen pasien.
 Kondisi yang berkaitan dengan sebuah
episode sebelumnya yang tidak
memiliki kaitan pada episode saat ini
tidak perlu dicatat.
Dengan membatasi analisis
dengan kondisi tunggal
untuk setiap episode,
beberapa informasi yang
tersedia mungkin akan
hilang.
Spesifik dan detail

Setiap pernyataan diagnostik harus

seinformatif mungkin untuk
memudahkan mengklasifikasikan
kondisi ke dalam kategori ICD yang
paling spesifik
 contoh
 transitional cell carcinoma pada trigone bladder
 acute appendicitis dengan perforation
 Cataract diabetica, insulin-dependent
 meningococcal pericarditis
 antenatal care for pregnancy-induced hypertension
 diplopia karena reaksi allergic antihistamine sesuai
resep yang diberikan
 Osteoarthritis pada hip karena old hip fracture
 Fracture collum femuris karena jatuh di rumah
 Luka bakar derajat tiga di telapak tangan
Kontak dengan layanan kesehatan untuk
alasan lain selain penyakit
 Episode perawatan kesehatan atau kontak
dengan pelayanan kesehatan tidak terbatas pada
pengobatan atau investigasi penyakit saat ini
atau cedera.
 Episode juga dapat terjadi ketika seseorang yang
mungkin saat itutidak sakit memerlukan atau
menerima perawatan atau jasa yang tertentu 
rincian keadaan yang relevan harus dicatat
sebagai "kondisi utama".
 Contoh
 monitoring terhadap pengobatan sebelumnya
 immunisasi
 manajemen kontrasepsi, perawatan kehamilan dan
postpartum
 surveillance pada seseorang yang berisiko karena riwayat
penyakit sebelumnya atau riwayat penyakit keluarga
 pemeriksaan orang yang sehat, misalnya untuk alasan
asuransi atau kerja
 mencari nasihat yang berhubungan dengan kesehatan
 permintaan saran oleh orang dengan masalah sosial
 konsultasi atas nama pihak ketiga.
Kondisi multipel
Jika dalam sebuah episode perawatan kesehatan
menyangkut sejumlah kondisi terkait
◦ (misalnya beberapa luka-luka, beberapa gejala sisa dari
penyakit sebelumnya atau cedera, atau beberapa kondisi
yang terjadi di human immunodeficiency virus [HIV]
penyakit),
salah satu yang jelas lebih berat dan menuntut
sumber dari yang lain
◦ harus dicatat sebagai "kondisi utama"

Dan yang lain sebagai "kondisi lain".

Kondisi multipel

Jika tidak ada satu kondisi mendominasi,

◦ istilah seperti “multiple fractur”, “multiple head
injuries”, atau “HIV disease resulting in multiple
infections”
◦ dicatat sebagai "kondisi utama", diikuti dengan
daftar kondisi.
Jika ada sejumlah kondisi seperti itu, dengan
tidak ada yang mendominasi, maka istilah
seperti “multiple injuries” or “multiple crushing
injuries” harus dicatat sendiri
Kondisi karena penyebab
eksternal

Ketika kondisi seperti cedera, keracunan

atau efek lain dari penyebab eksternal
dicatat, penting untuk menjelaskan
sepenuhnya baik sifat kondisi dan
keadaan yang memunculkan itu.
Contoh
 "fraktur leher femur yang disebabkan jatuh
karena tergelincir di trotoar berminyak";
 "Memar otak yang disebabkan pasien
kehilangan kendali mobil, yang menghantam
pohon";
 “kecelakaan keracunan - pasien salah minum
disinfektan dikira minuman ringan";
 " hipotermia berat- pasien jatuh di kebunnya
dalam cuaca dingin".
Pengobatan gejala sisa
 Jika sebuah episode perawatan adalah
untuk pengobatan atau investigasi dari
kondisi residual (sequele) dari penyakit
yang tidak lagi hadir,
 sequele harus dijelaskan sepenuhnya dan
pernyataan kondisi awalnya, bersama
dengan indikasi yang jelas bahwa penyakit
asli tidak lagi hadir.
Contoh

 “deviasi septum nasal – karena

fracture hidung saat anak-anak”,
 “contracture tendon Achilles- efek
lambat dari cedera tendon”,
 "infertilitas karena oklusi tuba TBC ".
Pengkodean sekuele kondisi
tertentu
 ICD menyediakan sejumlah kategori yang berjudul “sequelae of ...” (B90-
B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89) yang digunakan untuk
menunjukkan kondisi yang tidak didapatkan lagi, sebagai penyebab
masalah yang saat ini sedang diperiksa atau diobati. Namun, kode yang
diutamakan sebagai diagnosis utama adalah kode yang sesuai dengan
bentuk sekuele itu. Kode “sequelae of ......” dapat ditambahkan sebagai
kode tambahan.
 Jika terdapat sejumlah sekuele spesifik namun tidak ada yang lebih
menonjol dalam hal kegawatan dan penggunaan sumber daya, boleh
digunakan “Sequelae of ...” sebagai diagnosis utama
 Perhatikan bahwa kondisi penyebab bisa dinyatakan dengan istilah ‘old’
(lama), ‘no longer present’ (tidak terdapat lagi), dan sebagainya, begitu
pula kondisi yang diakibatkannya bisa dinyatakan sebagai ‘late effect of .....’
(efek lanjut .....), atau ‘sequele of .....’. Tidak diperlukan interval waktu
minimal.
Contoh :
 Diagnosis Utama :  Diagnosis Utama :
Dysphasia akibat infark
 Osteoartritis sendi panggul akibat
otak lama
fraktur lama panggul karena
 Diagnosis Sekunder : - kecelakaan kendaraan bermotor
10 tahun yang lalu
 Dikode Dysphasia
(R47.0) sebagai  Diagnosis Sekunder : -
diagnosis utama,
 Dikode Other post-traumatic
‘sequelae of cerebral
infarction’ (I69.3) coxarthrosis (M16.5) sebagai
sebagai diagnosis diagnosis utama, ‘sequelae of
sekunder. fracture of femur’ (T93.1) sebagai
diagnosis sekunder.
Pengkodean dugaan kondisi, gejala,
penemuan abnormal, dan situasi tanpa
penyakit

 Jika pasien dalam episode rawat, koder harus hati-hati

dalam mengklasifikasikan Diagnosis Utama pada Bab
XVIII (Kode R) dan XXI (Kode Z).
 Jika diagnosis yang lebih spesifik belum ditegakkan
sampai akhir episode perawatan atau tidak ada penyakit
atau cedera pada saat dirawat yang bisa dikode, maka
kode dari Bab XVIII dan XXI dapat digunakan sebagai
kode diagnosis utama (lihat juga Rules MB3 dan MB5).
Contoh :
 Diagnosis Utama : Dugaan  Diagnosis Utama : Epistaxis
neoplasma ganas serviks – berat
 setelah dilakukan  Diagnosis Sekunder : -
pemeriksaan lanjutan
 Pasien dirawat satu hari.
didapatkan hasil bukan
neoplasma ganas serviks Tak ada laporan prosedur
atau pemeriksaan.
 Diagnosis Sekunder : -
 Dikode Epistaxis (R04.0). Ini
 Dikode observasi dugaan bisa diterima karena pasien
neoplasma ganas (Z03.1) jelas dirawat hanya untuk
sebagai diagnosis utama. kondisi darurat.
 Pengkodean kategori kombinasi
ICD menyediakan kategori tertentu dimana dua diagnosis
yang berhubungan diwakili oleh satu kode.
 Diagnosis Utama :  Diagnosis Utama :  Diagnosis Utama :
Gagal ginjal Glaukoma karena Obstruksi usus
peradangan mata
 Diagnosis Sekunder :  Diagnosis Sekunder :
Penyakit ginjal  Diagnosis Sekunder : – Hernia inguinalis kiri
hipertensi
 Dikode Glaukoma akibat  Dikode Hernia inguinalis
 Dikode Penyakit ginjal peradangan mata unilateral, dengan
hipertensi dengan (H40.4) sebagai obstruksi, tanpa gangren
gagal ginjal (I12.0) diagnosis utama. (K40.3)
Pengkodean kondisi-kondisi akut dan
kronis

 ICD menyediakan kategori  Diagnosis Utama :

atau subkategori yang Kholesistitis akut dan kronis
berbeda untuk masing-  Diagnosis Sekunder : -
masing kategori, tapi
tidak untuk gabungannya  Dikode Acute cholecystitis
(K81.0) sebagai diagnosis
 Kategori kondisi akut utama, chronic cholecystitis
harus digunakan sebagai (K81.1) sebagai diagnosis
Diagnosis Utama. sekunder.
Pengkodean kondisi pasca-prosedur
dan komplikasinya
 Pada Bab XIX (T80-T88) tersedia kategori untuk komplikasi
yang berhubungan dengan operasi dan prosedur lain,
contohnya infeksi luka operasi, komplikasi mekanis benda-
benda implantasi, syok, dan lainnya. Kondisi tertentu yang
terjadi setelah prosedur (misalnya pneumonia, embolisme
paru) tidak dianggap sebagai kondisi tersendiri sehingga
dikode seperti biasa, namun bisa diberi kode tambahan dari
Y83-Y84 untuk menunjukkan hubungannya dengan suatu
prosedur.
 Jika kondisi dan komplikasi ini dicatat sebagai Diagnosis
Utama, perlu dilakukan rujukan ke ‘modifier’ atau ‘qualifier’
pada Indeks Alfabet untuk pemilihan kode yang tepat.
 Contoh
 Diagnosis Utama :  Diagnosis Utama :  Diagnosis Utama :
Hipotiroidisme sejak Perdarahan berlebihan Psikosis pasca-
tiroidektomi 1 tahun setelah pencabutan bedah setelah
yang lalu. gigi. operasi plastik.
 Diagnosis Sekunder : -  Diagnosis Sekunder : -  Diagnosis
Sekunder : -
 Spesialisasi :  Spesialisasi :
Kedokteran umum Kedokteran gigi  Spesialisasi :
Psikiatri
 Dikode Hipotiroidisme  Dikode Perdarahan
pasca-bedah (E89.0) akibat suatu prosedur  Dikode Psikosis
sebagai diagnosis (T81.0) sebagai (B91) sebagai
utama. diagnosis utama. diagnosis utama
Rule MB1 sampai MB5

Dalam hal koder tidak berhasil melakukan

klarifikasi kepada dokter penanggungjawab
pelayanan (DPJP), maka koder menggunakan
Rule MB1 sampai MB5 untuk memilih
kembali kode diagnosis utama (‘re-seleksi’)
 Rule MB1
 (Kondisi minor tercatat sebagai
diagnosis utama, sedangkan kondisi
yang lebih berarti dicatat sebagai
diagnosis sekunder).
 Ketika kondisi minor atau yang telah
berlangsung lama, atau masalah
insidental, tercatat sebagai diagnosis
utama, sedangkan kondisi yang
lebih berarti, relevan dengan
pengobatan yang diberikan
dan/atau spesialisasi perawatan,
tercatat sebagai diagnosis sekunder,  Dikode: Karsinoma endoserviks
maka reseleksi kondisi yang berarti
tersebut sebagai diagnosis utama.
 Diagnosis Utama : Sinusitis akut.
 Diagnosis Sekunder :
 Karsinoma endoserviks
 Hipertensi
 Prosedur : Histerektomi total
 Spesialisasi : Ginekologi
Pasien di rumah sakit selama tiga
minggu
(C53.0) sebagai diagnosis utama,
sinusitis akut dan Hipertensi sebagai
diagnosis sekunder.
 Rule MB2
 (Beberapa kondisi Dicatat
sebagai Diagnosis Utama).
 Jika beberapa kondisi yang
tidak bisa dikode bersamaan
tercatat sebagai diagnosis
utama, dan menunjukkan
bahwa satu di antaranya
adalah diagnosis utama pada
asuhan pasien, pilihlah kondisi
tersebut. Jika tidak, pilih
kondisi yang sesuai dengan
spesialisasi yang menangani.
 Diagnosis Utama :
 Katarak
 Meningitis stafilokokus
 Penyakit jantung iskemik.
 Diagnosis Sekunder : -
 Spesialisasi : Neurologi
Pasien di rumah sakit selama lima
minggu
 Dikode: Meningitis stafilokokus
(G00.3) sebagai diagnosis utama,
Katarak dan Penyakit jantung
iskemik sebagai diagnosis sekunder
Rule MB3
 (Kondisi yang dicatat sebagai diagnosis  Diagnosis Utama : Hematuria
utama merupakan gejala dari kondisi
yang telah didiagnosis dan diobati).  Diagnosis Sekunder :
 Varises vena tungkai
 Jika suatu gejala atau tanda (pada
umumnya diklasifikasikan pada Bab  Papilomata dinding belakang kandung
XVIII), atau suatu masalah yang bisa kemih
diklasifikasikan pada Bab XXI, dicatat
 Pengobatan : Eksisi diatermi papillomata
sebagai diagnosis utama, dan
merupakan tanda, gejala atau masalah  Spesialisasi : Urologi
dari kondisi yang telah didiagnosis
sebagai diagnosis sekunder dan telah  Dikode Papilomata dinding belakang
dirawat, maka pilihlah kondisi yang kandung kemih (D41.4) sebagai diagnosis
didiagnosis tersebut sebagai diagnosis utama, Hematuria dan Varises vena
utama. tungkai sebagai diagnosis sekunder.
Rule MB4
 (Kespesifikan).  Diagnosis Utama :
Cerebrovascular accident
 Jika diagnosis yang tercatat
sebagai diagnosis utama  Diagnosis Sekunder :
menguraikan suatu kondisi Diabetes mellitus
secara umum, sedangkan suatu Hipertensi
istilah yang bisa memberikan
informasi yang lebih tepat Perdarahan otak
mengenai tempat atau bentuk  Dikode Perdarahan otak (I61.9)
kondisi tersebut tercatat sebagai diagnosis utama,
sebagai diagnosis sekunder, Diabetes melitus dan Hipertensi
maka pilihlah yang diagnosis sebagai diagnosis sekunder, dan
sekunder tersebut sebagai Cerebrovascular accident tidak
diagnosis utama. dikoding.
Rule MB5
 (Diagnosis alternatif).  Diagnosis Utama :
Sakit kepala
 Jika suatu gejala atau tanda dicatat
karena stress atau
sebagai diagnosis utama dan tegangan otot
disebabkan oleh suatu kondisi atau atau sinusitis akut
diagnosis sekunder, maka pilihlah
gejala tersebut sebagai diagnosis  Diagnosis
utama. Jika dua kondisi atau lebih Sekunder : -
tercatat sebagai pilihan diagnostik
 Sakit kepala
untuk diagnosis utama, pilihlah
kondisi pertama yang tercatat. sebagai diagnosis
utama dikode R51.
Selamat
berlatih