MAKALAH

TATA CARA PENGKODEAN PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN

Dosen Pengampu: Theresia Hutasoit, S.R.M

Mata Kuliah: Kodifikasi Terkait Sistem Pencernaan

DISUSUN OLEH :
Kelompok 3

1. Yeshicha Eqivalent P 2213462160

2. Dina Triana 2213462133
3. Joy Septina Br Ginting 2213462139
4. Rvina Selpiah 2213462148
5. Ester Teresia Sibuea 2213462136
6. Wawa Dwi Hayati 2213462158
7. Ayunda 2213462131

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
TA.2022/2023
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Pengertian ICD-10 dan ICD9

a. ICD-10
ICD merupakan buku yang dikembangkan karena mengikuti perkembangan IPTEK dalam
dunia kedokteran dan ketenagakerjaan medis yang sangat berkembang pesat yang diiringi oleh
minat konsumen dalam pelayanan kesehatan. Menurut Hatta (2013:131) “International Statistical
Clasification of Disease and Related Health Problem (ICD) dari WHO adalah sistem klasifikasi
yang komprehensif dan diakui secara internasional.”
Internasional Statistical Clasification of Disease and Related Health Problem-Tenth
Revision (ICD-10) adalah klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan system pengkategorian
penyakit yang penataannya sesuai dengan kriteria yang ditentukan oleh WHO. ICD-10 merupakan
klasifikasi statik, yang terdiri dari sejumlah kode alphanumerik yang satu sama lain berbeda
menurut kategori, yang menggambarkan konsep seluruh penyakit. (DepkesRI:2008)

b. ICD-9
Internasional Clasification of Disease and Revision Clinical Modification (ICD-9 CM)
digunakan untuk pengkodean tindakan atau prosedur yang berisi kode prosedur bedah/operasi dan
pengobatan nonoperasi seperti CT Scan, MRI, dan USG. DalamICD-9CM terdiri dari 16 bab berisi
daftar kode yang tersusun dalam tabel dan index Alfabetis. Prosedur bedah operasi dikelompokkan
pada bagian 01-86 dan Prosedur bukan bedah/non operasi dibatasi pada bagian 87-99. Struktur
klasifikasi berdasarkan anatomi dengan kode berupa numerik.

2. Fungsi dan Kegunaan ICD-10 dan ICD-9

ICD–10 digunakan untuk menerjemahkan suatu diagnose penyakit dan masalah kesehatan
dari kata – kata menjadi kode numerik, dengan tujuan memungkinkan untuk membuat catatan
yang sistematis, analitik, menerjemahkan dan membandingkan peristiwa penyakit dan kematian
yang telah dikumpulkan di berbagai tempat dan negara pada saat yang berlainan sehingga
memudahkan untuk disimpan dan dicari sertadi analisis kembali.

Fungsi ICD -10 sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan pasien,
yaitu:
 1. Mengindeks pencatatan penyakit di sarana pelayanan kesehatan,
2. Memudahkan proses pengkodean terkait diagnosis karakteristik pasien,
3. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis,
4. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis,
5. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.

Kegunaan ICD-9-CM
Langkah - langkah koding menggunakan ICD-9-CM (Internasional Clasification of
Disease and Revision Clinical Modification) :
a) Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan di kode dan lihat di buku ICD-
9-CM Alphabetical Index.
b) Tentukan lead term untuk prosedur/tindakan.
c) Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.
d) Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan ini tidak
mempengaruhi kode) dan penjelasan identas dibawah leadterm (penjelasan ini
mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum.
e) Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan dalam index.
f) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List.
g) Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah bab atau
dibawah blok atau dibawah judul kategori.
h) Tentukan kode.

3. Struktur ICD-10
Pengembangan klasifikasi penyakit pertamakali dilakukan oleh Willian Farr (1856)
dengan pengklasifikasian menjadi 5 kelompok yaitu:
a) Penyakit epidemic (penyakit yang timbul sebagai kasus baru pada suatu populasi
tertentu manusia, dalam suatu periode waktu tertentu, dengan laju yang melampaui laju
“ekspektasi” (dugaan) yang didasarkan pada pengalaman mutakhir).
b) Penyakit konstutusi dan umum
c) Penyakit local yang disusun berdasarkan tempat
d) Penyakit perkembangan (developmental diseases)
e) Cidera
 ICD – 10 diperkenalkan pada 1 januari 1993. Layout dari ICD – 10 terdiri dari 3 volume
yang terdiri dari 2BAB/Chapter. Dengan struktur:
1. Volume 1 (daftar tabulasi penyakit/klasifikasi utama)
• Pengantar
• Penyataan
• Pusat–pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
• Laporan konferensi internasional yang menyetujui revisi ICD–10
• Daftar kategori 3 karakter
• Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk sub kategori empat karakter
• Daftar Morfologi Neoplasma
• Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas
• Definisi-definisi
• Regulasi-regulasi nomenklatur
• Daftar Tabulasi Mortalitas terdiri dari:
a) Daftar1-Kematian umum – daftar dengan 103 penyebab yang luas (general
mortality condensed list-103 causes).

b) Daftar 2- Kematian umum - daftar terpilih dengan 80 penyebab

(general mortality selected list- 80causes).

c) Daftar3-Kematian bayi dan anak–daftar dengan 67 penyebab yang luas

(infant and child mortality – condensed list-67causes).

d) Daftar4-Kematian bayi dan anak–daftar terpilih dengan 51 penyebab (infant

and child mortality-selected list-51 causes).

• Daftar Tabulasi Morbiditas (terdiri dari 298 penyebab)

1. Volume1 (edisike-1) terdiri dari atas 21 bab dengan sistem kode alfanumerik.

Pada volume 1 edisi ke-2 terdapat penambahan bab menjadi 22 bab disusun
menurut grup sistem anatomi dan grup khusus. Grup khusus mencakup penyakit-
penyakit yang sulit untuk diletakkan secara anatomis, misalnya penyakit infeksi,
tumor, darah, endokrin, metabolic, gangguan jiwa, obstetrik, perinatologi, dan
kelainan congenital.

Pengkodean dimulai dengan huruf, 15 bab menggunakan satu huruf (Bab IV-
VI, IX-XVIII, XXI dan XXII), tiga bab menggunakan huruf yang juga dipakai oleh
bab lain (bab III menggunakan alfabet D, yang sama dengan Neoplasma, Bab VII dan
VIII menggunakan abjad H), dan empat bab memiliki lebih dari satu huruf (bab I, II,
XIX dan XX).

Setiap bab dibagi menurut blok, setiap blok terdiri atas daftar kategori tiga
karakter dan setiap kategori dibagi menjadi subkategori empat karakter. Subkategori
empat karakter bisa dibagi lagi atas subdivisi dengan karakter kelima dan keenam.
Karakter pertama menggunakan huruf diikuti oleh karakter kedua dan ketiga yang
menggunakan angka (contoh A00). Kode yang lebih spesifik menggunakan karakter
keempat yang didahului oleh titik (contoh A01.1).
Daftar pengecualian atau eksklusi terdapat pada level bab,blok,kategori,dan
subkategori. Daftar eksklusi berisi pengecualian bagi istilah yang terlihat mirip, tetapi
sesungguhnya terkelompok ke nomor kode lain. Di samping itu terdapat pula daftar
inklusi yang berperan untuk mencari istilah yang berbeda tapi memiliki makna yang
sama dengan diagnosis utama.
2. Volume 2 (intruksimanual)
a) Pengantar.
b) Penjelasan tentang International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems.
c) Cara penggunaan ICD–10.
d) Aturan dan petunjuk pengkodean mortalitas dan morbiditas.
e) Presentasi statistik.
3. Riwayat perkembangan ICD 10 Volume 3 (indeks alfabetik daftar tabulasi
untuk mencari kode)
a. Pengantar
b. Susunan I: indeks secara umum
c. Seksi I: indeks abjad penyakit, bentuk cedera
d. Seksi II: penyebab luar cedera
e. Seksi III: table obat dan zat kimia
f. Perbaikan terhadap volume1

4. Penggunaan ICD-10 dan ICD-9

1. Tata cara pengkodean ICD-10

Dalam menggunakan ICD – 10, perlu diketahui dan dipahami bagaimana cara
pencarian dan pemilihaan nomor kode yang diperlukan. Pengkodean dijalankan
melalui penahapan mencari istilah ICD 10 volume 3, kemudian mencocokkan kode
yang ditemukan dengan yang ada divolume1. Berikut ini tata cara pengkodean:
1) Baca diagnosisnya
2) Cari artinya
3) Tentukan terminology medisnya (wordroot, combining from, suffix
prefix, keterangan)
4) Tentukan lead term (katakunci)
5) Cari leadterm di ICD-10volume3 (catat halaman,minus (-), kode)
6) Cari kode yang sudah ditemukan kemudian samakan kode tersebut di ICD-10
volume1(catat halaman dan kodenya)
7) Tentukan kode
8) Simpulkan
9) Cocok kan pada diagnosis dokumen rekam medis.

2. Tata cara pengkodean ICD–9

Langkah-langkah dalam menentukan kode prosedur/tindakan :
a. Identifikasi prosedur phrase yang akan di kode
b. Putuskan lead term (kata panduan)
c. Lokasikan setiap modifiera
d. Cek kode yang diberikan pada indeks di tabularlost
e. Cek istilah inclusionan dexclusionan
f. Beri kode
 BAB II
PEMBAHASAN

K35-K38 Disease of appendix

1. Acute appendicitis (K35.8)
a. Gejala Acute appendicitis
1 Kehilangan selera makan.
2 Gangguan pencernaan.
3 Mual.
4 Muntah.
5 Pembengkakan perut.
6 Demam ringan.

c. Pemeriksaan Penunjang Acute appendicitis

• Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis dengan
pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan dan pyuria
dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter .
• Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang
diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Gambaran USG
yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan
diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya
cairan atau massa periappendix1. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi
sekunder appendix sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease.
False negatif juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga
usus yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix.
• CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-
kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga
adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik1.
Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari
5-7 mm pada diameternya.
c. Tata Cara Pencarian ICD
1. Carilah Kode penyakit pada ICD 10 volume 3
2. Untuk mendapatkan kode Acute appendicitis carilah di Leadterm A
3. Ternyata kode penyakit Acute appendicitis terdapat di halaman 59, ICD 10 volume
3 dengan kode K35.8 Untuk memastikan kode tersebut benar maka cari di ICD 10
Volume 1
4. Ternyata kode K35.8 adalah Acute Appendictis terdapat di halaman 505 di ICD 10
Volume 1
5. Untuk mencari tindakan dari diagnosa tersebut maka buka ICD 9 dan dibuka di
bagian belakang terlebih dahulu.
6. Lalu buka pada lead term U kata Digestive system di halaman 465 dengan kode 88.74
Dan untuk memastikan kode tindakan tersebut maka buka ICD 9 bagian depan dengan
kode 88.74 Ternyata 88.74 adalah kode Digestive System di halaman 240 ICD 9
ICD 10 Volume 3
ICD 10 Volume 1
ICD 9
Pembuktian
K70-K77 Disease of liver
2 . Primary biliary cirrhosis (K74.3)
a. Gejala Primary biliary cirrhosis
1. Berat badan menurun
2. Kulit dan putih mata (sklera) menguning atau ikterik
3. Diare yang disertai tinja beminyak
4. Sakit perut bagian atas
5. Pembengkakan (edema) di tungkai
6. Pembesaran limpa
7. Penumpukan cairan di perut (asites) akibat kegagalan fungsi hati.
8. Nyeri otot, sendi, dan tulang
9. Tulang rapuh dan mudah patah
10. Warna kulit menjadi gelap
11. Kolesterol tinggi
12. Hipotiroidisme

b. Pemeriksaan Fisik Primary biliary cirrhosis

1. Tes darah
Tes darah seperti pemeriksaan kadar kolesterol dan pemeriksaan fungsi hati dapat
dilakukan. Kadar kolesterol biasanya tinggi pada PBC, serta enzim hati biasanya dapat
menunjukkan penyakit hati dan cedera pada saluran empedu.

2. Pemeriksaan antibodi untuk mendeteksi penyakit autoimun

Pasien terdiagnosis primary biliary cholangitis jika memiliki minimal dua dari hasil
pemeriksaan berikut: tingginya kadar alkaline fosfatase, dan antimitochondrial antibodies
(AMA) yang positif.

3. Biopsi hati
Biopsi hati diperlukan untuk menegakkan diagnosa PBC jika hasil AMA negatif,
karena kadar alkaline fosfatase yang tinggi dapat disebabkan oleh banyak kondisi medis
lainnya. Biopsi hati dilakukan untuk menegakkan diagnosa atau untuk menentukan derajat
penyebaran (tahap) dari penyakit.
 4. Pemeriksaan pencitraan
Pemeriksaan pencitraan mungkin tidak diperlukan. Namun pemeriksaan ini dapat
membantu untuk menegakkan diagnosa atau menyingkirkan kondisi medis lainnya yang
memiliki tanda dan gejala yang serupa.

Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan antara lain:

USG untuk melihat struktur organ dalam tubuh.
MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) menghasilkan gambar secara
detail dari organ tubuh dan saluran empedu.
MRE (Magnetic resonance elastography), yaitu kombinasi antara MRI dan USG
menciptakan peta visual (elastogram) dari organ dalam tubuh. Pemeriksaan ini digunakan
untuk mendeteksi pengerasan dari hati yang dapat menjadi tanda dari sirosis hati.
ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)untuk mengambil gambar
dari saluran empedu. Prosedur ini adalah prosedur invasif dan dapat menyebabkan komplikasi.
Dengan MRI yang canggih, seringkali pemeriksaan ini tidak diperlukan.

c. Tata Cara Pencarian ICD

1. Carilah Kode penyakit pada ICD 10 volume 3
2. Untuk mendapatkan kode Primary biliary cirrhosis carilah di Leadterm C
3. Ternyata kode penyakit Primary biliary cirrhosis terdapat di halaman 523, ICD 10
volume 3 dengan kode K74.3. Untuk memastikan kode tersebut benar maka cari di ICD
10 Volume 1
4. Ternyata kode K74.3 adalah Primary biliary cirrhosis terdapat di halaman 105 ICD
10 Volume 1
5. Untuk mencari tindakan dari diagnosa tersebut maka buka ICD 9 dan dibuka di
bagian belakang terlebih dahulu.
6. Lalu buka pada lead term E kata Examination of Blood di halaman 325 dengan kode
90.5
Dan untuk memastikan kode tindakan tersebut maka buka ICD 9 bagian depan dengan
kode 90.5
Ternyata 90.5 adalah kode Examination of Blood di halaman 246 ICD 9
ICD 10 Volume 3
ICD 10 Volume 1
ICD 9
Pembuktian
K90-K93 Other disease of the digestive system
3. Tropical sprue (K90.1)
a. Gejala Tropical sprue
1. kehilangan nafsu makan (anoreksia).
2. sakit lidah,
3. rabun senja,
4. penurunan berat badan,
5. kehilangan kekuatan dan energi (asthenia).
6. kelemahan.
7. demam tinggi yang tidak normal.
8. radang mulut dan lidah,
9. kulit kering,
10. penampilan bersisik di bibir dan di sudut mulut.
11. terkadang depresi mental dapat terjadi.

b. Pemeriksaan Fisik Tropical sprue

Beberapa pemeriksaan yang bisa dilakukan :

• Biopsi. Contoh jaringan usus halus diambil dengan endoskopi untuk dilihat secara
mikroskopis. Pemeriksaan ini bisa melihat adanya beberapa perubahan, tetapi tidak
bersifat spesifik.
• Pemeriksaan contoh tinja, untuk menyingkirkan adanya parasit atau bakteri sebagai
penyebabnya.

Penanganan yang diberikan antara lain berupa :

• Penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian nutrisi tambahan, terutama asam
folat dan vitamin B12, sesuai dengan kebutuhan penderita.
• Pemberian antibiotik dilakukan jika diduga mengalami tropical sprue.
c. Tata Cara Pencarian ICD
1. Carilah Kode penyakit pada ICD 10 volume 3
2. Untuk mendapatkan kode Tropical sprue carilah di Leadterm C
3. Ternyata kode penyakit Tropical sprue terdapat di halaman 588, ICD 10 volume 3
dengan kode K90.1. Untuk memastikan kode tersebut benar maka cari di ICD 10
Volume 1
4. Ternyata kode K90.1 adalah Tropical sprue terdapat di halaman 530 ICD 10 Volume
1
5. Untuk mencari tindakan dari diagnosa tersebut maka buka ICD 9 dan dibuka di
bagian belakang terlebih dahulu.
6. Lalu buka pada lead term B kata Biopsy of Duodenum di halaman 289 dengan kode
45.14 Dan untuk memastikan kode tindakan tersebut maka buka ICD 9 bagian depan
dengan kode 45.14
Ternyata 45.14 adalah kode Biopsy of Duodenum di halaman 124 di ICD 9
ICD 10 Volume 3
ICD 10 Volume 1
ICD 9
Pembuktian
 DAFTAR PUSTAKA
(Wurijanto, 2016)
Wurijanto, 1. H. (2016). Sistem Informasi Administrasi Layanan Pasien Surabaya. , 3.

2016 . International Statistical Clasiffication 10 Volume 1

2016. International Statistical Clasiffication 10 Volume 3
https://www.halodoc.com/kesehatan
https://www.alodokter.com