KODING INA CBG

KODING ICD-10 dan ICD-9 CM

Cendra Viola Listi

17 Juni 2022
PENGENALAN ICD-10
STRUKTUR & ISI
ICD-10 :
International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems - 10th
Rev.
TUJUAN :
1. Mempermudah perekaman sistematis, untuk
analisis, interpretasi, komparasi data
morbiditas/mortalitas
2. Menerjemahkan diagnosis penyakit & masalah
kesehatan lain  kode alfanumerik
 VOLUME 1,2,3

DAFTAR TABULASI MANUAL INSTRUKSI INDEKS ALFABETIK

Edisi terbaru ; 2016 Online

SUSUNAN BAB DLM ICD-10

Terdapat 22 Bab
yang terdiri dari ;
- Special Disease
- Body Systems
- External Causes
Tiap Bab terdiri dari Block Categories
Tiap Block Category terdiri dari 3-character
categories, dan 4-character sub-categories
STRUKTUR DASAR ICD-10
Kode Alfanumerik

A37.1
Karakter 1 2 digit titik subkategori

3 karakter kategori (mandatory)

4 karakter sub-kategori
Karakter ke-5 subklasifikasi (+notes)
KONVENSI TANDA BACA &
KODE KHUSUS
KONVENSI TANDA BACA
Inclusion term
Exclusion term
Glossary descriptions
Tanda kurung/ Parentheses ( )
Kurung besar/ Square brackets [ ]
NOS (Not Otherwise Specified)
NEC (Not Elsewhere Classified)
And & Point Dash (.-)
Colon (: )
Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)
 NOS (Not Otherwise Specified)

Untuk terminologi yang tidak spesifik (krn tak ada keterangan lain utk dapat
menggolongkan ke dalam salah satu kategori yang tersedia)
Koder perlu memastikan bahwa tdk ada informasi lbh lanjut ttg dx tsb
Contoh :

Extracted from WHO, ICD-10 version 2010. Volume 2, 3.1.4 Conventions Used
 NEC (Not Elsewhere Classified)

Sebagai peringatan bagi koder bahwa terdapat kondisi sejenis

yang terklasifikasi di bagian lain.

Jadi perlu dipastikan dulu sebelum memilih kode tersebut, bahwa

kategori yang dicari tidak terklasifikasi di bagian lain.
Contoh NEC
 And & With
And bisa berarti dan /atau
Contoh :
A18.0 Tuberculosis of bones and joints ;
 TBC bones, joints, atau keduanya

With berarti dan / dengan

Contoh :
T02.0 Fractures involving head with neck
 Fractures of sites classifiable to S02.- and S12.-
harus ada kedua-nya.
 KODE KOMBINASI
Kode tunggal yang digunakan untuk
mengklasifikasi dua diagnosis, atau satu
diagnosis utama dengan proses sekunder
(manifestasi) atau dengan komplikasi terkait.

Kode kombinasi dapat diketahui dari subterm

yang muncul dalam indeks alfabetik dan dengan
melihat pada inclusion & exclusion
 KODE GANDA
• Kode Ganda digunakan untuk beberapa
kondisi yang tidak dapat dialokasikan dengan
kode kombinasi
• Penggunaan kode ganda dapat diketahui dari
Indeks Alfabetik maupun Daftar Tabulasi
• Terkadang ada instruksi untuk menambahkan
kode pada kategori tertentu.
 KODE GANDA
DAGGER & ASTERISK
• Merupakan lanjutan ICD 10
• Dua kode untuk satu pernyataan diagnostik
• Sebaiknya keduanya digunakan bersamaan sbg dx utama,
tetapi jika hanya bisa satu kode tunggal ;
• Tanda dagger ()  kode primer untuk penyakit yang
mendasari
• Tanda asterisk (*)  kode tambahan opsional untuk
manifestasi klinis
• Digunakan terutama untuk tujuan statistik dan
epidemiologi tentang underlying disease
LEAD TERM & TATA CARA
KODING ICD-10
 Lead term
Lead Term atau Main Term
adalah kata kunci yang menjadi
acuan pencarian kode pada
indeks alfabetik.
Di Indeks  dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis, cedera, dll) utama
pada pasien.
Umumnya merupakan kelainan, kondisi, gangguan
 Letak Anatomik bukan
‘lead term’ ‘lead term’
Jika kita tetap menjadikan letak anatomik sebagai
‘lead term’ maka akan muncul istilah ‘see condition’
yang berarti coder harus merujuk pada kondisi si
pasien dan bukan letak anatomiknya.
Indeks alfabetik telah disusun sedemikian sehingga
coder dapat mengalokasikan kode yang tepat dengan
mencari lead term dari berbagai istilah yang berbeda
 Cara Menggunakan ICD-10

Kode Penyakit

Diagnosis
Utama Volume 1
(Lead Term) ICD-10

Volume 3

k
ec
Ch
ICD-10

ss
o
Cr
 TIPs N TRICKs
Perhatikan penulisan diagnosis, utk penentuan
lead term
Dlm Bhs Indonesia/Latin  di depan
Dlm Bhs Inggris  di tengah / di belakang

Termasuk apa ?
Nature of condition/disease  Section 1
External causes  Section 2
Poisoning (intoxication)  Section 3
ATURAN KODING
MORBIDITAS
ATURAN DALAM KODING ICD-10
Volume 2 ICD-10 berisikan manual instruksi tentang penggunaan
ICD-10, termasuk di dalamnya adalah :

• Aturan Koding Morbiditas : pedoman dan aturan dalam

menetapkan kondisi tunggal yang menjadi diagnosis utama
(single-condition morbidity analisis), serta tata cara
kodingnya.
• Aturan Koding Mortalitas : pedoman dan aturan untuk
menetapkan sebab dasar kematian (underlying cause of
death) dan tata cara kodingnya.
 DIAGNOSIS UTAMA

Diagnosis utama merupakan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada

akhir episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan
perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika terdapat lebih dari satu
diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak
dengan tetap berpedoman pada aturan koding sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri ini, kecuali dalam kondisi tertentu. Kondisi tertentu
tersebut beserta penyelesaiannya akan disepakati bersama antara
Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan.

Permenkes no. 26 th 2021

 DIAGNOSIS SEKUNDER

Permenkes no. 26 th 2021

Syarat diagnosis sekunder
 PEDOMAN PENCATATAN / PEREKAMAN
INFORMASI DIAGNOSTIK *
1. Prinsip Umum :
praktisi asuhan kesehatan yg bertgg jwb atas asuhan pasien (DPJP) 
Pilih kondisi utama dan kondisi lain.
Informasi ini harus disusun secara sistematis menggunakan metode
perekaman standar

2. Detail & spesifisitas:

Tiap pernyataan diagnostik harus se-informatif mungkin agar dapat
mengklasifikasi sesuai kategori spesifik

* Cara mencatat diagnosis dalam rekam medis

 3. Simptom, Diagnosis Tak Pasti

Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode
perawatan setelah melakukan pemeriksaan berdasarkan standar
pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku, maka gejala utama, hasil
pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih
menjadi diagnosis utama.
Permenkes 26 tahun 2021
 Kode R dapat menjadi diagnosis utama pada
beberapa kondisi
a) Kasus di mana tak ada diagnosis yang lebih spesifik dapat ditegakkan,
meskipun semua fakta yang ada pada kasus telah diperiksa; ( kasus rawat
inap )
b) Gejala atau tanda yang ada pada pemeriksaan awal, dan ternyata bersifat
transien, sementara kausanya belum dapat ditentukan;
c) Diagnosis provisional pada pasien yang tidak kembali untuk pemeriksaan
atau perawatan lebih lanjut;
d) Kasus-kasus yang dirujuk ke tempat lain untuk pemeriksaan atau pengobatan
sebelum diagnosis ditegakkan;
e) Kasus-kasus di mana diagnosis yang lebih tepat tidak tersedia, dengan alasan
apapun juga;
f) Gejala-gejala tertentu, di mana diperlukan suplementasi (tambahan)
informasi, yang mewakili permasalahan penting dalam asuhan medis
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings.
Pada Setting Rawat Inap, jika diagnosis akhir terekam dengan
kualifikasi “kemungkinan”, “suspek”, atau “belum dapat
disingkirkan” atau istilah sejenis yang menunjukkan keraguan,
berilah kode seolah telah ditegakkan, sesuai atau berdasarkan
semua hasil pemeriksaan diagnostik (diagnostic workup),
rencana pemeriksaan dan observasi lanjutan serta pendekatan
terapeutik awal berkaitan erat dengan diagnosis yang ditegakkan
Pada setting rawat jalan, sebaiknya diagnosis yang
terekam dengan “kemungkinan”, “suspek”,
“dipertanyakan” dan “diagnosis kerja” atau istilah
sejenis yang menunjukkan keraguan jangan di-kode.
Lebih baik mengkode sesuai kondisi paling pasti
(jelas) untuk kunjungan tersebut, misalnya dengan
gejala, tanda, hasil lab abnormal atau alasan lain.
 Symptom & Signs Tidak di kode Sekunder

TIDAK DIATUR DALAM PERMENKES 26 TAHUN 2021 tetapi sudah

diakomodasi dalam Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan
Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA CBG No:
JP.02.03/3/1693/2020, No: 411/BA/0720
 4. Kontak dengan pelayanan
kesehatan utk alasan non-morbid

Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

Permenkes no. 26 Tahun 2021

 Diagnosis Non-Morbid
1. Pasien datang ke RS kontrol, post craniotomy 1 bln
lalu di RS lain. Dokter menulis diagnosis ; defect os
parietal post craniotomy. Pasien kontrol di poli
rawat jalan dan tidak mendapat obat atau
tindakan.
2. Pasien datang untuk angkat plate (aff internal
fixation)
3. Pasien datang untuk General Check Up
4. Pasien datang untuk Surat Keterangan, Copy Resep,
Screening
 5. Kondisi Ganda (multipel)

Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

 Pilih kondisi yg paling parah, atau yang membutuhkan sumber daya paling
besar, atau paling dominan sbg “main condition”, yang lain sebagai “other
condition”
 bila tdk ada yg predominan, gunakan istilah “multiple fractures, multiple
head injuries atau HIV disease resulting in multiple infections “ diikuti
dengan daftar kondisi (rinciannya)
Permenkes 26 th 201

Hal 30 tentang Aturan Koding Spesifik

 Permenkes no. 26 th 2021

Hal 31 tentang Aturan Koding Spesifik

 6. Kondisi akibat sebab luar
Bilamana suatu kondisi berupa cedera, kecelakaan atau akibat
dari sebab luar terekam, adalah penting untuk menggambarkan
keduanya secara utuh; baik kondisi cedera-nya maupun keadaan
yang menyebabkannya.
 kode ganda; kode utama untuk cedera atau keracunan yang
diderita, dan
 kode tambahan utk menjelaskan sebab luar, meliputi jenis
sebab luar, tempat kejadian (place of occurence) dan aktivitas saat
kejadian.
Kegunaan / manfaat sebab luar
 epidemiologi guna upaya pencegahan dan
penanggulangan cedera dan keracunan.

 reimbursement asuransi untuk kecelakaan kerja,

atau lalu lintas. (Coordination of Benefit)

Yang perlu diperhatikan dalam penulisan diagnosis

 riwayat penyakit / anamnesis, kronologis kasus.
 7. Sequelae
 Bila pengobatan yang diberikan adalah untuk gejala
sisa dari suatu penyakit (misalnya
stroke/cerebrovascular accident), maka harus
dinyatakan sbg sequelae of .... disertai bukti atau
keterangan bahwa penyakitnya sendiri telah sembuh.
 Bilamana sekuelae multipel, sdg pengobatan atau
pemeriksaan tidak secara predominan ditujukan pada
salah satu dari sekuela tersebut, maka, pernyataan
“sequelae of cerebrovascular accident” atau “sequelae
of multiple fractures” dapat diterima.
Permenkes 26 th 2021
 TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

44