Penyakit &

Prosedur
Gandi Agusniadi
Coders Centre For Casemix Dirjen Bina Yanmed
 Definisi Pengkodean (Coding)
Diagnosis Penyakit & Prosedur
Koding adalah memberi kode pada :
 Diagnosis utama
 Diagnosis Sekunder (komplikasi & ko-morbiditi)
 Prosedur utama
 Prosedur Sekunder

menggunakan ICD-10 (Penyakit) & ICD-9CM

(Prosedur)
 TUJUAN CODING

1. memudahkan pencatatan, pengumpulan dan

pengambilan kembali informasi sesuai diagnosis
ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan
(Pelaporan/SIRS)

2. memudahkan entry data ke database komputer

yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa
terminologi yang digunakan para dokter)

3. menyediakan data yang diperlukan oleh sistem

pembayaran/Klaim biaya yang dijalankan 
INA-DRG
 TUJUAN CODING

4. memaparkan indikasi alasan mengapa

pasien memperoleh asuhan/perawatan/
pelayanan

5. menyediakan informasi diagnosis dan

tindakan bagi riset, edukasi dan kajian
asesment kualitas keluaran/outcome
Sejarah
• Abad 17 : John Graunt , studi ttg satitstik
penyakit Londons Bills of Mortality
• Abab 18 : Sauvages mengelompokan penyakit
scr sistematis ‘Nosologia Methodica’
• Th.1800 : William far (Inggris) ‘International
List of Causes of Death’
• Th. 1920 : Organisasi Kesehatah Leaque of
Nation mengambil alih Manajemen klasifikasi
Kematian, Revisi ke-4 & 5 tahun 1929 & 1938
• Th. 1946 : Konferensi Revisi ke-6 ‘International
Classification of Diseases, Injuries and Causes
of Death’ diterbitkan 1948.
• Th. 1975 : WHO konferensi Geneva Revisi ke-9
ICD (46 negara anggota)
• Th. 1983,1984 & 1987 WHO, revisi ICD-10
Pengertian
Suatu sistem dari pengelompokan penyakit,
cedera, keadaan dan prosedur-prosedur yang
ditentukan menurut kriteria yang telah
ditetapkan

Tujuannya
Agar data penyakit/cedera/kondisi mudah
disimpan, digunakan kembali, dan
dianalisis, serta dapat dibandingkan antar
RS, provinsi, dan negara untuk kurun waktu
yang sama ata berbeda
3 Elemen inti struktur
ICD-10
1. Tiga volume ICD-10
2. 21 Bab
3. Struktur dari kode adalah Alphanumerik
Volume 1
Tabular List, yang berisi list dari penyakit-penyakit
dan kelompok penyakit, diikuti dng catatan inklusi
dan eksklusi dan beberapa rule pengkodean

Volume 2
• Pengantar & instruksi bagaimana menggunakan
volume 1 & 3
• Petunjuk untuk melakukan sertifikasi dan aturan
pengkodean mortalitas
• Petunjuk untuk pencatatan dan pengkodean
morbiditas
Volume 3
Berisi indeks penyakit/kondisi, serta pengenalan
dan prinsip khusu menggunakan Index alphabetic
dalam pencarian kode ICD .

Untuk Menggunakan Indeks alphabetic dng baik

dibutuhkan Index maupun tabular list (volume 1)
yang seharusnya dicari sebelum kode diberikan.
STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI
ICD-10 Title

Bab I : A00-B99 Infeksi

Bab II : C00-C99 Neoplasma ganas
: D00-D48 Neoplasma insitu & Jinak
Bab III : D50-D89 Darah dan alat pembuat darah
Bab IV : E00-E90 Endokrin, nutrisi dan
metabolik
Bab V : F00-F99 Gangguan jiwa dan perilaku
Bab VI : G00-G99 Susunan syaraf
Bab VII : H00-H59 Mata dan Adnexa
Bab VIII: H60-H95 Telinga dan proses mastoid
Bab IX : I00-I99 Pembuluh darah
Bab X : J00-J99 Saluran nafas
STRUKTUR & SISTEM KLASIFIKASI
ICD-10 Title
Bab XI : K00-K93 Saluran cerna
Bab XII : L00-L99 Kulit dan jaringan bawah kulit
Bab XIII: M00-M99 Otot dan jaringan ikat
Bab XIV: N00-N99 Sistem kemih kelamin
Bab XV : O00-O99 Kehamilan, persalinan dan
nifas
Bab XVI: P00-P96 Kondisi tertentu masa perinatal
Bab XVII: Q00-Q59 Malformasi bawaan
Bab XVIII: R00-R99 gejala,tanda
Bab XIX: S00-T98 Cedera, keracunan, faktor
external
Bab XX : V01-Y98 Penyakit/kematian faktor
external
Bab XXI: Z00-Z99 Faktor yg berpengaruh status
kesehatan & kontak dg fasilitas
 Struktur ICD-10

A17.0
Karakter pertama Diikuti dengan titik Diakhiri dengan
A s/d Z 2 digit digit lainnya
 Struktur ICD-10

1 Karakter A – Z Kecuali U Bab I-XXI

Blok A00-09 A15-A19 C00-C14 Z80-Z99

3 Karakter A00 A01 Dst A09

4 Karakter A01 . 0 A01 . 1 Dst A01 . 4

Karakter pertama menggunakan huruf A – Z kecuali U, diikuti dengan

dua digit numerik (Contoh A00-A09), untuk lebih spesifik menjadi empat
karakter yang penulisannya didahului titik (Contoh A01.0)
“Inclusion” & “Exclusion”

“Inclusion”
Cellulitis jari dan ibu jari kaki >> hal 93 vol.3
Cellulitis
- finger (…)(…)(…)(…) L03.0
- Thumb (…)(…)(…) L03.0

“Exclusion” (yang tidak diikutsertakan)

Amoebiasis A06
Excludes : other protozoal intestineal diseases (A07,-)
Dagger (†) & Asterisk (*)

2 kode untuk diagnosis berisi ttg sebab sakit dan

manifestasinya pada organ lain yg mempunyai masalah
klinis.
Kode utama diberi tanda sangkur (†)
Kode tambahan manifestasi diberi tanda bintang (*)

Contoh :
Syphilis,syphilitic
- Cerebral A52.1† G94.8*
Parentheses ( )

• Menutup Kode tambahan mengikuti diagnosis

Hypertension (arterial) (benign) (essential)
• Menutup kode tidak termasuk
H01.0 Blepharitis exclude Blepharoconjunctivitis
(H10.5)
• Menghubungkan sistem sangkur dan bintang
Square Brackets [ ]

• Menutup sinonim, kata lain, penjelasan frasa

A30 Leprousy [Hansen’s disease]
• Menunjuk pada catatan sebelumnya
C00.8 Overlapping lesion of lip [See note on p.182]
• Menunjuk pd pernyataan sebelumnya utk mencari
sub kategori 4 karekter
K27 Peptic ulcer, site unspesified [See page 566 for
subdivision]
Colon :

Untuk merinci inclusion and exculsion term bila kata

yang dimaksud tidak lengkap

Contoh :
L36 Other appendicitis
Appendicitis :
. chronic
. recurent
NOS (Not Otherwise Specified)

NOS = tidak dispesifikasikan di lain tempat

Contoh :
K14.9 Disease of tongue, unspecified >> hal 563 vol.1
Glossopathy NOS
NEC (Not Elsewhere Classified)

NEC = tidak terdapat (terkelompok) di tempat lain

dalam klasifikasi

Contoh : hal 587 vol.1

K73 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
 Standar Coding
ICD10 ICD9CM V01-Y98 M8000/0-M9989/1

Kode Prosedur Utama Jika diagnosis utama atau Jika diagnosis utama atau Review hasil
Kode Diagnosis
Entry data atau yang berhubungan diagnosis sekunder adalah diagnosis sekunder adalah pengkodean
Utama sesuai resume
import data dari data dengan Diagnosis cedera/injury harus diikuti Neoplasma harus diikuti dan Grouping
dengan memenuhi
warehouse Utama dilanjutkan dengan penyebab luar dengan kode Morfology untuk INA DRG
aturan coding,
dengan mengkode (external cause) yang menggambarkan histology
kemudian kode
prosedur-prosedur relevan dengan dan behavior (sifat, prilaku)
diagnosis sekunder
lainnya. diagnosisnya. nya

Patient demographics PDX & Additional Dx PPx & other Px Injury & external cause Morphology & Histology Check & group

Pilihan proses coding Pada proses ini

Konfirmasi 1.Review seluruh record, Prosedur Utama secara Kode External Cause Aturan WHO untuk “summary editor”
Identifikasi pasien membuat daftar kode, lalu khusus berhubungan ada 3 komponen: menentukan kode digunakan untuk
untuk memastikan masuk ke software koding dengan Diagnosis morfologi dan kode memeriksa aturan
data demografi, ID Utama. Pada episode 1. Bagaimana coding dan kesiapan
2. Mengkode semua histologi diterapkan dalam
Pasien, episode ini proses editing coding terjadinya – How untuk grouping.
diagnosis selanjutnya proses ini. Setelah grouping,
perawatan sesuai Mengkode semua Prosedur harus meggunakan 2. Dimana kejadiannya
Neoplasma dapat benign dihasilkan pengesahan
dengan rekam secara berurutan peraturan utk coding - Place summary yang berisi
medis yang akan DRG case mix. IIni (jinak) atau malignant
3. Mengkode baik diagnosis semua data casemix
dikode termasuk jenis kelamin 3. Apa yang dilakukan (ganas)
maupun prosedur saat yang relevan untuk
dan usia. oleh pasien - Activity
membaca rekam medis. pencetakan dan
penyimpanan
Proses editing harus
mencerminkan aturan
untuk pengkodean diagnosis
utama dan prosedur utama
Volume 1 dan 3 harus digunakan bersama-sama
untuk menemukan kode yang benar dari setiap kasus

Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di

atas kategori sistem tubuh.
Contoh: Ca. Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam
Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit
Sistem pernafasan
Rekam INA-DRG
Medis Koding
ICD-10
ICD-9CM
Resume Medis = Intisari dari Rekam Medis
RESUME MEDIS
1. Ringkasan dari seluruh masa atau episode perawatan dan pengobatan
seorang pasien

2. Diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat ditulis dengan ringkas
berisi data penting yang akan dipakai untuk membantu penatalaksanaan
masalah pasien dimasa mendatang

3. Diagnosis Utama, harus jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan.

Menggunakan kaidah-kaidah yang berlaku pada ICD-10 WHO

4. Diagnosis sekunder, komplikasi atau komorbiditi, harus jelas, benar dan

tidak menggunakan singkatan. Menggunakan kaidah-kaidah yang berlaku
pada ICD-10 WHO

5. Tindakan operatif atau prosedur, Harus jelas, benar dan tidak

menggunakan singkatan. Menggunakan kaidah-kaidah yang berlaku pada
ICD-9CM
• Akurat
• Lengkap
• Dapat dipercaya
• Valid: sah, sesuai fakta
• Tepat waktu
• Seragam
• Dapat dibandingkan
• Terjamin kerahasiaan pasien
• Mudah diperoleh / diakses
 Tanpa dokumentasi rekam medis – Koding
tidak bisa dilakukan
 Kelengkapan RESUME MEDIS
 Ketelitian & Ketepatan koding
 Komunikasi dokter dan koder
 PERAN PENULISAN
DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG

• Penulisan diagnosis Kode Tarif

tdk lengkap INA-DRG rumah sakit
• Pengkodean salah salah salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam

penerapan sistem kode INA-DRG 28
Tugas dan Tanggung Jawab Dokter :

 Menegakkan & menulis diagnosa

primer dan sekunder menurut ICD 10
 Menulis seluruh prosedur/tindakan
yang telah dilaksanakan.
 Serta membuat resume lengkap selama
pasien di rawat.
LANGKAH MENENTUKAN KODE
 Identifikasi Pernyataan (penyakit,cedera,kondisi
lain) yg akan diberi kode, Pilih bagian yang tepat
pada Buku Indeks Volume 3.
 Tentukan kata kunci, menggunakan nama
penyakit atau kondisi patologis (Subdural
Hematoma) >>> Hematoma kata kunci,
subdural penjelasan
 Baca dan ikuti petunjuk dibawah kata kunci
 Baca setiap catatan dalam tanda kurung ( )

30
LANGKAH MENENTUKAN KODE
 Ikuti setiap petunjuk rujukan silang ( “see” dan
“see also”)
Cek ketepatan kode pada volume 1 (baca
penjelasan pada judul Blok atau Bab).
Labor (see also Delivery)
 Untuk Kategori 3 karakter dengan .- (point dask)
berarti ada karakter ke 4 pada Volume 1
 Baca tuntunan setiap “Inclusion” dan “Exclusion”
dibawah kode yang dipilih.
 Tentukan kode

31
1. Pencatatan Informasi Diagnosa
• Dokter hrs memilih kondisi utama utk dicatat
• Diagnosa hrs mempunyai nilai informatif
sesuai kategori ICD yg spesifik :
 Acute appendicitis with perforation
 Diabetic cataract, insulin-dependent
 Meningococcal pericarditis
 Antenatal care for pregnancy-induced hypertension
 Diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as
prescribed
 Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture fracture
of neck of femur following a fall at home
 Third-degree burn of palm of hand.
1. Pencatatan Informasi Diagnosa (2)
• Diagnosa atau gejala2 yg tak pasti :
Jika tidak ada diagnosa yg pasti, maka gejala,
temuan abnormal dpt dijadikan diagnosa selama
belum dapat ditegakkan.
• Datang ke yankes krn alasan selain sakit :
BAB XXI (Z00-Z99) memberikan kategori untuk
klasifikasi keadaan ini :
 Monitor kondisi-kondisi yg ditangani sebelumnya
 Imunisasi
 Kontrasepsi, perawatan antenatal dan post partum
 Keterangan sehat utk asuransi, pekerjaan, SIM dll.
 Meminta nasehat ttg kesehatan, sosial, pihak ke-3
1. Pencatatan Informasi Diagnosa (3)
• Kondisi Multiple :
Cidera multiple, Multiple sequelae pd penyakit,
kondisi multiple pd kasus AIDS. Pilih kondisi yg
paling berat & resources lebih besar hrs dicatat sbg
diagnosa utama diikuti oleh daftar kondisi tsb.
• Kondisi Sebab-sebab Eksternal :
Kondisi cedera, keracunan, atau akibat dr sebab
eksternal, harus dicatat utk menggambarkan sifat &
keadaan yg menimbulkannya.
Contoh : “ Fraktur neck of femur akibat jatuh terpeleset diatas

trotoar yang licin”

2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain
Kondisi utama & Kondisi lain yg relevan harus dicatat oleh
dokter, dan koder memberi kode pd kondisi tsb.
Bila kondisi pencatatan utama sudah tidak konsisten atau
salah dicatat, harus dikembalikan utk penjelasan.
Bila gagal mendapatkan klarifikasi peraturan MB1 s/d
MB5 akan menolong koder.
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (2)
• Sistem dual-klasifikasi Dagger (†) & Asterisk (*)
Contoh :
Measles pneumonia = B05.2† J17.1*
Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0*
NIDDM karatak = E10.3† H28.0*
 PENGGUNAAN DUAL CLASSIFICATION
PENULISAN DIAGNOSIS PENYAKIT PADA BERKAS REKAM MEDIS

DISKRIPSI ICD-10

Principle diagnose : ANEMIA PADA KANKER HATI C22.0 †

Secondary diagnose : D63.0*

Procedure :-
INA-DRG 074112
Department : INTERNAL MEDICINE
Rp.14.216.054

D63.0*
C22.0 †

INA-DRG 164131
Rp. 3.190.449
 PENGGUNAAN DUAL CLASSIFICATION
PENULISAN DIAGNOSIS PENYAKIT PADA BERKAS REKAM MEDIS

DISKRIPSI ICD-10

Principle diagnose : TBC MENINGITIS A17.0 †

Secondary diagnose : G01 *

Procedure :-
INA-DRG 014181
HASIL
GROUPERNYA
TETAP
Principle diagnose : TBC MENINGITIS
Secondary diagnose : G01 *
A17.0 †
Procedure :-

INA-DRG 014181
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (3)
• Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal
dan situasi yg bukan penyakit :
Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode “R”) &
XXI (kode “Z”) utk KASUS RAWAT INAP.
Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak
dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode
“R” atau kode “Z”.
Jika diagnosa utama masih disebut “suspect” dan tdk ada
informasi lebih lanjut atau klarifikasi maka harus di kode
seolah-olah telah ditegakkan.
Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for
suspected diseases and conditions) diterapkan pada
“Suspected” yg dapat dikesampingkan seudah
pemeriksaan.
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (4)
contoh :
Kondisi utama : Suspected acute Cholecystitis
Kondisi lain :-
Diberi kode Acute Cholecystitis (K81.0) sebagai diagnosa utama

Kondisi utama : masuk RS utk pemeriksaan neoplasma ganas cervix

Diberi kode observation for suspected malignant neoplasm (Z03.1) sbg
diagnosa utama.

Kondisi utama : Suspected myocardial infarction

Kondisi lain :-
Diberi kode observation for suspected myocardial infarction (Z03.4) sbg
diagnosa utama.

Kondisi utama : Epitaxis berat

Kondisi lain :-
Pasien di RS satu hari, tidak ada prosedur atau pemeriksaan yg dilaporkan.
Diberi kode Epitaxis (R04.0), ini dpt diterima krn pasien dng jelas berurusan dng
gawat darurat.
BAB.XXI (Z Code)
FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI KEADAAN
KESEHATAN YG BERHUBUNGAN DG PELAYANAN
KESEHATAN
( Z00 - Z99 )

Kategori Z00-Z99 disediakan untuk keadaan

selain penyakit, cedera atau penyebab luar
yang ada dalam kategori A00-Y89 namun
dicatat sebagai diagnosis atau problem.
Key word “Z” code
1.Konseling (konsultasi)
2.Examination (Pengujian)
3.History (Riwayat)
4.Observation (Pengawasan)
5.Pregnancy (Kehamilan)
6.Problems (Masalah)
7.Screening (Pemeriksaan)
8.Status (Keadaan)
9.Vaccination (Vaksinasi)
10.Follow-up/Kontrol

42
 BAB XXI (Z00-Z99)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN
DISKRIPSI / STRUKTUR Kode Z
Orang yg mengunjungi yankes untuk pengujian dan pemeriksaan
1 Z00 - Z13
kesehatan
Orang dng resiko gagngguan kesehatan yg berkaitan dengan
2 Z20 - Z29
penyakit menular
Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan dengan
3 Z30 - Z39
reproduksi
Orang yg mengunjungi yankes untuk berhubungan prosedur
4 Z40 - Z54
khusus dan perawatan kesehatan
Orang dengan resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dengan
5 Z55 - Z56
keadaan sosial ekonomi dan psikososial

6 Pengunjung sarana kesehatan karena hal lain Z70 - Z76

Orang dng resiko gangguan kesehatan yg berkaitan dng riwayat
7 famili dan pribadi dan kondisi tertentu yg mempengaruhi Z80 - Z99
kesehatan

43
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (5)
• Kode kondisi multiple
Bila terdapat kondisi “Multiple” tdk ada kondisi tunggal yg
menonjol, diberi kode “multiple” yg digunakan & kode
sekunder dapat ditambahkan untuk daftar kondisi individu

Kode ini diterapkan terutama pada yg berhubungan dng

penyakit HIV, Cedera & Sequelae

44
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (6)
• Kode kategori kombinasi
Kategori kombinasi digunakan apabila diagnosa utama dan
sekunder yg berkaitan dapat digambarkan dalam satu kode
Kondisi utama : Renal failure
Kondisi lain : Hypertensive renal disease
Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

Kondisi utama : Intestinal obstruction

Kondisi lain : Hernia inguinalis kiri
Diberi kode Unilateral or unspecified inguinal hernia, with obstruction, without
gangren (K40.3)

Kondisi utama : Katarak, Insulin dependent DM

Kondisi lain : Hypertensi
Spesialisasi : Mata
Diberi kode IDDM with opthalmic complication (E10.3+) dan Diabetic cataract
(H28.0*) sebagai kondisi utama 45
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (7)
• Kode morbiditas penyebab eksternal
Sifat dasar kondisi & keadaan penyebab eksternal harus
diberi kode.
Biasanya sifat dasar pd BAB XIX (S00-T98) & penyebab
external pd BAB XX (V01-Y98) sbg kode tambahan

contoh :
Kondisi utama : Fraktur colum femoris karena jatuh tersandung pd
trotoar yang tidak rata.
Diberi kode Fracture of neck of femur (S72.0) sbg kode utama. Kode penyebab
eksternal pada fall on the same level from slipping, tripping or stumbing on
street or hagway (W01.4) sbg kode sekunder

46
 BAB XIX
Cedera, Keracunan dan akibat sebab luar tertentu lainnya

S00-S09

S10-S19

S20-S29 S40-S49

S30-S39 S50-S59

S60-S69

S70-S79
T00-T07

Multiple S80-S89

S90-S99

Created by Gandhi
Agusniadi
 External Cause
Pada INA-DRG penambahan kode
external cuase tidak mempengaruhi
hasil Grouper
Contoh: S02.6 + V69.0
Hasilnya : 034141
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (8)
• Kode sequelae pada kondisi tertentu
“Sequelae of …”(B90-B94, E64-E68, G09, I69, O97, T90-T98,
Y85-Y89) digunakan untuk kondisi yg sudah tdk ada lagi
saat ini (telah diobati/diperiksa).
kode utamanya adalah sifat dasar sequelae itu sendiri,
kode “sequelae of ..” (old; no longer present) sbg kode
sekunder optional.
contoh :
Kondisi utama : Dysphasia dari old cerebral infarction
Diberi kode Dysphasia (R47.0) sbg kode utama. Kode untuk sequelae cerebral
infarction (I69.3) sbg kode sekunder.

Kondisi utama : Late effect dari poliomyelitis

Kondisi lain :-
Diberi kode Sequelae poliomyelitis (B91) sbg kode utama krn tdk ada informasi
lain. 49
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (9)
• Kode kondisi Akut & Kronis
Kondisi utama akut & kronis dijumpai kategori yg terpisah,
tetapi bg kombinasi kode kondisi akut digunakan sbg
kondisi utama yg harus dipilih.
contoh :
Kondisi utama : Cholecystitis akut & kronis
kondisi lain : -
Diberi kode acute cholecystitis (K81.0) sbg kode utama dan chronic
cholecystitis (K81.1) digunakan sbg kode sekunder

Kondisi utama : Acute exacerbation of chronic bronchitis

Kondisi lain :-
Diberi kode Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation
(J44.1) sbg kode utama krn ICD memberikan kode yg tepat utk kombinasi

50
2. Pedoman pemberian kode Kondisi
utama & kondisi lain (10)
• Kode kondisi & komplikasi post prosedur
Bab XIX (T80-T88) utk komplikasi yg berhubungan dng
pembedahan & tindakan lain.
mis : Infeksi luka, komplikasi mekanis dr implant, shock dll.
contoh :
Kondisi utama : Hypothyroidism karena thyroidektomi satu tahun lalu
kondisi lain : -
Diberi kode postsurgical hypothyroidism (E89.0) sbg kode utama

Kondisi utama : Haemorrhage hebat setelah cabut gigi

Kondisi lain : Nyeri
Spesilaisasi : Gimul
Diberi kode Haemorrhage resulting from a procedure (T81.0) sbg kode utama

51
3. Peraturan reseleksi diagnosa
utama salah dicatat
Pada keadaan adanya informasi yg dpt
menunjukan bahwa dokter salah tidak mengikuti
prosedur ICD yg benar :
• Klarifikasi (minta penjelasan) dr dokter yg
merawat.
• Jika tidak mungkin gunakan peraturan
reseleksi pada ICD volume 2 (MB1 s/d MB5)

52
 RULE MB1
• Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main
condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai
“kondisi lain” (other condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang
terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh.
 pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama”
Contoh:
K. utama : Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis: Bedah digesti
Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama.
53
 RULE MB2
• Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama
Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode bersama
dan direkam semua sebagai kondisi utama,  dan salah satu kondisi
lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama, maka pilih ini
sebagai kondisi utama, bila tidak ada maka pilih yang pertama disebut.
Contoh:1. K. Ut. Osteoporosis
Candida bronchopneumonia
Rheumatism
K. lain: -
Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia
2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia
K.lain: -
Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane

54
 RULE MB3
• Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu
gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditangani
Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII
(R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih
menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi
diberikan  maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai kondisi
utama.
Contoh: K. ut. Hematemesis
K. lain: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah
Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.-! I98.2*)

55
 RULE MB4

• Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang
umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang
lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir
sebagai kondisi utama.
Contoh: K.Ut. CVA
K. lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral
hemorhage
K.Ut. DM tanpa terapi insulin
K. lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.
56
 RULE MB5
• Alternatif diagnoses utama
Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi
kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala
tersebut sebagai “kondisi utama”.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik
sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.
Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala
2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut
3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE.

57
KHUSUS UNTUK BAYI PERINATAL:

• Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki code

diagnosis penyakit (P)  hanya perlu kode bahwa
ia lahir hidup di lokasi persalinan, tunggal atau
multiple (Z38)

• Apabila lahir ada masalah/gangguan. cari kode P.

termasuk bayi lahir sehat tetapi dipengaruhi oleh
faktor ibunya : komplikasi saat hamil & melahirkan
P00 s/d P04
(contoh : hamil dengan hypertensi O10.0)

• INADRG 1.6 (1 Maret 2010)

Kode INADRG : 158171 apabila terdapat kode “P”
maka dapat di klaim.
 Chemoterapi, Hemodialisa &
Tranfusi

Pada INA-DRG signifikan

untuk kasus rawat jalan
B20-B24 : HIV
Kondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit, HARUS dipilih
subkategori 7. yg tepat dari B20-B22.
Sub kategori B22.7 dbila tdp dua (2) kategori atau lebih dari B20-B22,
diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi individua dapat
digunakan B20-B24
Contoh :
1. KU : Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi
K.Lain : -
Diberi kode HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma (B21.0)

2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV

K. Lain :-
Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5 dapat
digunakan sbg kode tambahan
60
B20-B24 : HIV
Contoh :
3. KU : Penyakit HIV dng Pneumocytis cariini pneumonia,
Burkitt’s lymphoma dan Kandidiasis mulut.
K.Lain : -
Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4
digunakan sbg kode tambahan

61
B90-B94 : Sequelae penyakit infeksi & parasit
Kode ini tidak digunakan kode kondisi utama jika dicatat
sifat kondisi residual .
Bila kode utk kondisi residula teeersebt , B90-B94 dapat
digunakan sbg kode tambahan.

62
B95-B97 : Bakteri,Virus & Infetiuos agent yg
lain
Kode ini tidak digunakan kode kondisi utama.
Kategori tsb diberikan bg penggunaan optional sbg kode tambahan
utk identifikasi kuman penyebab infeksi.

Contoh :
1.K.Utama : Cystitis akut karena E.Coli
K.lain : -
Diberi kode Cystitis acute (N30.0) dan B96.2 penyebab
penyakit sbg kode tambahan.

2.K.Utama : Infeksi bakteri

K.lain : -
Diberi kode Bacterial infection, unspesified (A49.9) sbg
kode utama , tidak pada kode B95-B97 63
NEOPLASMA
Neoplasma primer atau metastase yg merupakan fokus perawatan,
harus dicatat dan diberi kode sbg “Kondisi utama”
Contoh :
1.K.Utama : Ca. prostat
K.lain : Bronchitis kronis
Prosedure : Prostatektomi
Diberi kode Ca. Prostat (C61) sbg kondisi utama

2.K.Utama : Ca Mamae direseksi 2 tahun lalu

K.lain : Ca sekunder paru
Prosedur : Bronkoskopi dng biopsi
Diberi kode secondary Ca paru (C78.0) sbg kode utama ,
Z85.3 (personal history Ca.breast ) digunakan sbg kode tambahan
64
E10-E14 DIABETES MELLITUS
Subkategori .7 digunakan kode utama bila komplikasi multiple
pada DM. diikuti kode komplikasi yg terdaftar dapat ditambahkan
sbg kode tambahan.
Contoh :
1.K.Utama : Renal failure krn diabetic glumenulonephrosis
Diberi kode E14.2+ dan N08.3*

2.K.Utama : IDDM dng Nephropathy, Gangrene & Cataracts

Diberi kode utama IDDM with multiple complication
(E10.7)
dan E10.2+ N08.3* IDDM dng nephropathy, E10.5 NIDDM
with Gangrene, E10.3+ H28.0* IDDM with cataract

65
Koding Persalinan
• Partus, minimum kode yang diperlukan:
 Status ibu saat melahirkan, penyakit-2 kondisi
yang mungkin mempengaruhi atau sebagai
penyulit persalinan.
 Metode persalinan tunggal/multipel
Partus spontan atau dengan pertolongan:
vakum,
forcep, seksio, induksi dsb.
 Outcome of delivery (tunggal/multipel)
O80 – O84 PERSALINAN
Kode O80-O84 dapat digunakan kode tambahan untuk menunjukan
metode atau macam persalinan tanpa item yg terpisah atau
kalsifikasi prosedur yg digunakan
Contoh :
1.K.Utama : Kehamilan
K.Lain : -
Prosedur : Persalinan forceps rendah
Diberi kode utama O81.0 (low forceps delivery)

2. K.Utama : partus SC
K.Lain : Kegagalan trial of labour
Prosedur : Seksio sesar
Diberi kode utama O82.9 (section caesarean delivery) dan
O66.4 (failed trial of labour) sbg kode tambahan.
67
O80 – O84 PERSALINAN
3. K.Utama : Partus kembar
K.Lain : -
Prosedur : Partus spontan
Diberi kode utama O84.0 (multiple delivery) danO30.0 (twin
pregnancy) sebagai kode tambahan

4. K.Utama : Kehamilan aterm fetus mati 2800 gr

K.Lain : -
Prosedur : Partus Spontan
Diberi kode utama O36.4 (maternal caer for intrauterine death)
jika dapat ditentukan alasan khusus bagi kematian janin

68
Definisi atau ciri diagnosis utama

 Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir

perawatan seorang pasien. (established at the
end of the episode of health care)

 Diagnosis utama memiliki tanggung jawab

utama untuk pasien menerima segala tindakan
rawatan/berbagai bentuk tes pemeriksaan.
Definisi atau ciri diagnosis utama
(Sambungan-1)

 Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih

satu diagnosis yg paling banyak menggunakan
resouces (SDM, bahan habis pakai, peralatan
medik, tes pemeriksaan dan lain2.
 Jika tidak ada diagnosis yg bisa dijadikan sebagai
diagnosis utama maka ‘symptoms, abnormal finding
or problem dapat digunakan’
Definisi atau ciri diagnosis sekunder
 Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari
diagnosis utama yang;
* sudah ada sebelum pasien dirawat di RS
(ko-morbiditi)
* muncul sebagai akibat dari tindakan
penatalaksanaan rawatan pasien selama
di Rumah Sakit (komplikasi)
.
 Pengaruh koding Komplikasi dan Komorbiditi
Classifications:
Principal Diagnosis: Congestive Heart Failure (I50.0)
ICD-10 WHO - Diagnosis
Age = 45 Age = 45 Age = 45
ICD-9-CM – Procedure
Case - A Case - B Case - C
INA-DRG

Principal Diagnosis Congestive Heart Failure Congestive Heart Failure Congestive Heart Failure (I50.0)

Secondary Diagnoses Simple Chronic Bronchitis Simple Chronic Bronchitis Simple Chronic Bronchitis (J41.0)
Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation (I48)
Severe Protein Malnutrition (E43)
INA-DRG IM Heart Failure 054121 IM Heart Failure w/cc- 054122 IM Heart Failure w/mcc-054123
Severity of Illness 1 –Minor 2 – Moderate 3- Major
Tarif RSCM Rp 12.041.206,58 Rp 17.182.767,52 Rp 20.845.114,16

28/11/23 72
 Pengaruh koding tindakan / prosedur
Classifications:
Principal Diagnosis: Congestive Heart Failure
ICD-10 WHO - Diagnosis
Age = 45 Age = 45 Age = 45
ICD-9-CM – Procedure
Case - A Case - B Case - C
INA-DRG

Principal Diagnosis Congestive Heart Failure Congestive Heart Failure Congestive Heart Failure (I50.0)

Secondary Diagnoses Simple Chronic Bronchitis Simple Chronic Bronchitis Simple Chronic Bronchitis (J41.0)
Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation (I48)
Severe Protein Malnutrition (E43)
Procedure Insertion of coronary artery Insertion of coronary Insertion of coronary artery
stent(s) 36.06 artery stent(s) 36.06 stent(s) 36.06
INA-DRG IP PERCUTANEOUS IP PERCUTANEOUS IP PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR PROCEDURES w/MCC -051403
PROCEDURES -051401 PROCEDURES w/CC -051402

Severity of Illness 1 –Minor 2 – Moderate 3- Major

Tarif RSCM Rp 30.180.280,72 Rp 40.700.389,81
Rp 18.541.815,70
28/11/23 73
 PENULISAN DIAGNOSIS
KODING YANGPENYAKIT PADA BERKAS
TIDAK TEPATREKAM MEDIS

INACCURATE ICD-10

Principle diagnose : DIABETES MELITUS E14.9

Secondary diagnose : ULCUS L98.4

Procedure :-
Department : INTERNAL MEDICINE INA-DRG 104102

ACCURATE ICD-10

Principle diagnose : DIABETES MELITUS E10.5

Secondary diagnose : ULCUS

Procedure :-
INA-DRG 104101
Department : INTERNAL MEDICINE

Note: Insulin dependent

 KODING YANG TIDAK TEPAT
INACCURATE ICD

Principle diagnose : HYPERTENSI I10

Secondary diagnose : ANEMI D64.9

Procedure :-
Department ` : OBGYN INA-DRG 054272

ACCURATE ICD

Principle diagnose : HYPERTENSI O16

Secondary diagnose : ANEMI O99.0

Procedure :- INA-DRG 134161

Department : OBGYN
 Table. TARIF INA-DRG RSCM
(Rupiah)

INA-DRG Tarif Kelas III ALOS (Days)

104102 8.797.062 11.8

104101 5.743.145 7,6

054172 9.062.339 7,9

134161 3.104.939 4,9

 PROBLEM KODING
ICD-10 & ICD-9CM

•Diagnosis/tindakan tidak ditulis

•Diagnosis/tindakan tidak spesifik
•Diagnosis/tindakan tidak lengkap
•Tulisan dokter tidak terbaca
•Singkatan tidak standar
•Prosedur tidak dilakukan ttp di koding
•Prosedur dilakukan ttp tidak di koding
•Salah Koding

77
 HINDARI SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR

•BOM = Bekas Otitis Medis

•TPS = Tonsilo Paringitis
• AKI = Akut Kidney Injuri
•KPL = Keratoplasti
•TVH = Total Vagina Histerektomi
•HAP = Haemorrhagic Anterpartum
•HAP = Hospital Acquired Pneumonia
•MR = Mitral Regurgitation
•MR = Mental Retardation

78
Diagnosa tidak sesuai ICD-10
Singkatan tidak dikenal
Penentuan Diagnosa utama