IMPLEMENTASI KODING

ICD-10 dan ICD-9-CM

DALAM INA CBGs

Lily Kresnowati
Fkes UDINUS/PT BPS
 CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang digunakan
dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik
yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : kategori pasien (tipe & volume) yg

dirawat di RS, yg menggambarkan kompleksitas
muatan kasus di RS  DRG
 DIAGNOSIS-RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert Fetter
dan John Thompson, mengembangkan DRG pada
awalnya untuk meningkatkan manajemen dan
efisiensi rumah sakit, (Pemantauan Quality Of Care)
 Mutu pelayanan
• DRG : Suatu sistem klasifikasi yang menggambarkan
kompleksitas muatan kasus dalam case-mix.
• DRG didapatkan dari pengelompokan kasus
berdasarkan diagnosis, prosedur medis, dan
beberapa faktor lain.
 DRG Decision Tree
PRINCIPAL DIAGNOSIS (PDx)

MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (GROUPS)

SURGICAL PROCEDURE

NO YES

MEDICAL SEPARATION SURGICAL SEPARATION

PRINCIPAL DIAGNOSIS TYPE OF SURGERY

Neoplasm, Specific cond, Major, Minor, Other
Symptoms, Other unrelated Dx

COMPLICATIONS, COMORBIDITY, OR AGE SPLIT

DRG
MODES OF S
EPARATION
 PENGENALAN ICD-10
• Sistem Klasifikasi Penyakit
• Kode Alfanumerik
• Klasifikasi berdasarkan ; Body Systems,
Special Diseases, External Causes
• Perangkat Kode ; 3-Karakter Kategori, 4-
Karakter Subkategori, Karakter ke-5
Subklasifikasi
• Kekhususan Tiap Bab (Notes & Specificity)
• Kode Kombinasi
• Beberapa Kode Ganda ;
Dagger & Asterisk, Neoplasma (T&M), Neoplasma
(+Functional Activity), Cedera, Keracunan, Efek Samping
& Sebab Luar, GMO+manifestasi, Infeksi Lokal+Agent
• Aturan Koding Morbiditas ; Single-Cause Analysis
Morbidity Coding
• Aturan Koding Mortalitas ; Underlying Cause of Death,
Perinatal Mortality
• Definitions
• Statistic Presentation
 PENGENALAN ICD-10
• Sistem Klasifikasi Penyakit
• Kode Alfanumerik
• Klasifikasi berdasarkan ; Body Systems,
Special Diseases, External Causes
• Perangkat Kode ; 3-Karakter Kategori, 4-
Karakter Subkategori, Karakter ke-5
Subklasifikasi
• Kekhususan Tiap Bab (Notes & Specificity)
• Kode Kombinasi
• Beberapa Kode Ganda ;
Dagger & Asterisk, Neoplasma (T&M), Neoplasma
(+Functional Activity), Cedera, Keracunan, Efek Samping
& Sebab Luar, GMO+manifestasi, Infeksi Lokal+Agent
• Aturan Koding Morbiditas ; Single-Cause Analysis
Morbidity Coding
• Aturan Koding Mortalitas ; Underlying Cause of Death,
Perinatal Mortality
• Definitions
• Statistic Presentation
 KODING PENYAKIT
DALAM DRG
• Koding Penyakit dilakukan atas dasar :
• Diagnosis
• Severity of illness
• Co-morbidity meningkatkan
• Complications PCCL (Patient Care
Complexity Level)
DEFINISI DIAGNOSIS ??
MORBIDITY CODING RULES
 DIAGNOSIS
PRINSIP : Single-Condition Morbidity
Analysis
Kondisi utama yang dirawat atau
diperiksa selama episode asuhan
kesehatan yang relevan
Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi
yang, didiagnosis pada akhir episode
asuhan kesehatan, terutama
bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan
pengobatan atau pemeriksaan
Bila lebih dari satu kondisi yang terekam dalam
dokumen  pilih kondisi yg paling banyak
menggunakan sumber daya (Morbidity Rules)
Bila tdk ada diagnosis  simptom, temuan abnormal
klinik/laboratorium
Kondisi Lain (Dx Lain)  Kondisi yang coexist atau
berkembang selama (dalam) episode pelayanan
kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien.
Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang
tidak membawa dampak terhadap episode saat ini
seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and
morbidity coding.
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat
admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam
perawatan, atau merupakan akibat dari suatu
prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya;
embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-
operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada
(exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi
perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan
tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic
treatment, atau akan meningkatkan monitoring
ataupun clinical care
• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2010)
 MORBIDITY CODING RULES
• Aturan Umum ; Yang bertanggungjawab
terhadap penulisan dan penentuan diagnosis
adalah dokter yang merawat pasien .
• Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan
spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau
simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi
ganda, sebab luar, pengobatan terhadap
sequelae
• Pedoman Koding Diagnosis Utama dan
Diagnosis Lain ; menentukan diagnosis utama
dan diagnosis lain, koding utk kode ganda, kode
kombinasi, kode utk suspek, simptom, kode utk
kondisi multipel, koding sebab luar, koding
sequelae, koding akut&kronis, koding utk
kondisi akibat prosedur (post-procedural)
• Aturan Reseleksi ; pedoman bagi koder apabila
pencatatan diagnosis tidak relevan atau tidak
sesuai dengan hasil analisis dokumen, dan
dokter PJ tidak dapat memberikan klarifikasi 
MB 1-5
• Catatan Khusus Bab dalam ICD-10 ; notes2
dalam masing2 BAB dalam ICD-10.

Contoh :
G81-G83 Paralytic syndromes
These codes are not to be used as the preferred code
for the “main condition” if a current cause is
recorded, unless the episode of care was mainly for
the paralysis itself. When coding to the cause, G81-
G83 may be used as optional additional codes.

– Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity
coding.
O80-O84 Delivery
Use of these codes to describe the “main
condition” should be limited to cases where the
only information recorded is a statement of
delivery or the method of delivery. Codes O80-
O84 may be used as optional additional codes
to indicate a method or type of delivery where
no separate data item or procedural
classification is being used for this purpose.

– Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for
mortality and morbidity coding.
 CODING GUIDELINES

Extracted from ICD-9-CM Coding Guidelines (2010) and Understanding Medical Coding
(2009)
 KODING PROSEDUR MEDIS
• PRINSIP : Multiple Coding
• Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan,
yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis
utama.
• Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat
admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan,
meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang.
• Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap
membawa/
memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada
episode perawatan kali ini.
- extracted from Clinical Casemix Handbook
 Catatan Khusus Koding ICD-9-CM
1. Subterms
Beberapa istilah (subterms) mengklasifikasi
prosedur berdasarkan letak atau teknik operasi.
2. Pembatalan Prosedur
Bila suatu operasi yang direncanakan tidak berjalan
sepenuhnya, maka koder harus mengkode sejauh
mana operasi dilaksanakan.
Misalnya ; laparoskopik cholecystectomy
direncanakan, namun baru laparoskopi timbul
cardiact arrest, maka yg di-kode adalah sampai
laparoskopi saja. Cholecystectomy-nya tidak di-kode
3. Kode Juga (Code Also)
Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi
berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain
dilakukan”
4. Hapus Kode (Omit Code)
Sebaliknya jika ada istilah “Omit Code” yang
berarti koder tdk perlu mengkode prosedur
ini jika menjadi pendahuluan atau bagian dari
prosedur lain
 CONTOH KASUS
1. Pasien masuk dengan pneumonia, dalam
perjalanan penyakitnya terjadi sepsis, maka
dx utama ??
2. Pasien masuk dengan keadaan hemiplegia,
defisit neurologik jelas, dimasukkan rawat
inap dengan stroke dan hipertensi berat,
maka dx utama ??

INGAT DEFINISI DIAGNOSIS UTAMA DAN

DIAGNOSIS LAIN !!
 Bagaimana input Kode dx

Hematemesis K92.0

Melena K92.1

Acute Posthemorrhagic
Anemia D62

INGAT DEFINISI DIAGNOSIS UTAMA !!

Apakah
ascites perlu
dimasukkan
dalam dx
sekunder ?
Apakah
struktur biaya
ini sdh
mencakup
ascitesnya?

STANDAR
PELAYANAN ??

CAKUPAN
TARIF ??
Decompensatio
Cordis

Dimasukkan
single
Apakah ini lebih
tepat ??

Kriteria diagnosis
lain??

Bandingkan
dengan tarif RS
? (Real Cost?)
CONTOH KASUS
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI AKURASI KODING

Tenaga Medis/ Petugas Koding: Kebijakan :

Paramedis : Pendidikan SK
Dokter Pelatihan Protap
Bidan Pengalaman Kerja Akreditasi, dll
Perawat Motivasi, dll

Data Klinik/Adm: Kode :

Diagnosis Penyakit
Prosedur/Tindakan KODING Prosedur/Tindakan
Laboratorium dll Laboratorium, dll

Kelengkapan dokumen Sarana/Prasarana :

Rekam Medis : ICD-10, ICOPIM, ICD-O,
identitas ICF, dll
hasil pemeriksaan Kamus Bhs. Inggris
/pengobatan Kamus Kedokter-an
tindakan/pelayanan (Terminologi)
laporan operasi,dll Standar Pelayanan
kesalahan/kekurangan Medis
pencatatan
 PEMANFAATAN DATA PENYAKIT &
TINDAKAN

• Epidemiologi ; Penyelidikan, Pencegahan,

Penanggulangan Penyakit
• Manajemen ; audit medik, audit rekam
medik, policy-making, pembiayaan, dll
• Riset klinik ; efikasi terapi, clinical
pathway
• Komparasi data antar area?
• Asuransi Kesehatan ; reimbursement
Akurasi koding dapat ditingkatkan dengan cara :
• Makin tingginya pemahaman clinical coders tentang
perjalanan penyakit, teknik intervensi (prosedur), dan
praktik klinik terkait yang dilakukan di RS tsb.
• Mendorong pemahaman tentang profil case-mix dan
pembiayaan berbasis aktivitas di RS.
• Meningkatnya pemahaman klinisi tentang apa yang
diperlukan oleh koder dari ringkasan keluar dan catatan
rawat inap dalam rangka menetapkan kode secara
komprehensif terhadap episode perawatan pasien.
• Pemahaman yang lebih baik antara klinisi, koder dan
Manajer Informasi Kesehatan mengenai proses
penetapan DRG dan faktor-faktor apa yang
mempengaruhi keakurasian penetapan kode DRG
 KESIMPULAN
• Tenaga medis penulis diagnosis
• Koder yang menetapkan kode penyakit
• Verifikator
• Evaluator INA CBGs

Apakah sudah memiliki persepsi dan

pengetahuan yang sama atau seimbang ???