LEAD TERM

&
TATA CARA KODING ICD-10
 KODING
• Translasi dari suatu diagnosis, prosedur,
jasa maupun pelayanan ke dalam kode
numerik dan/atau alfanumerik untuk
tujuan pelaporan statistik dan
reimbursement.
• Kode yang dipilih harus menggambarkan
perjalanan dan pelayanan terhadap pasien
selama episode rawat tsb
 PROSEDUR KODING
1. Persiapan koding :
– Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3,
Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)
– Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap
(post-assembled)
2. Analisis dokumen RM untuk
menentukan item yang harus di-kode
3. Koding
 ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS
Tujuan : agar kode terpilih dapat
merepresentasikan dengan tepat isi
dokumen rekam medis episode ybs
Bagian RM yang dianalisis :
• Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,
Diagnosis, Terapi, Follow-up)
• Pemeriksaan Penunjang (Patologi
Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)
• Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)
 Lead term ?

Lead Term atau Main Term adalah kata

kunci yang menjadi acuan pencarian
kode pada indeks alfabetik.
Di Indeks  dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis, cedera,
dll) utama pada pasien.
Umumnya merupakan kelainan, kondisi,
gangguan
 Letak Anatomik bukan
‘lead term’

• Jika kita tetap menjadikan letak anatomik

sebagai ‘lead term’ maka akan muncul
istilah ‘see condition’ yang berarti coder
harus merujuk pada kondisi si pasien dan
bukan letak anatomiknya.
• Indeks alfabetik telah disusun sedemikian
sehingga coder dapat mengalokasikan kode
yang tepat dengan mencari lead term dari
berbagai istilah yang berbeda
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Alphabetical index , C.
LEAD TERM dalam KODING
Contoh : ‘Congestive Heart Failure’ akan dapat
dirujuk menggunakan lead term / istilah
‘congestive’ ataupun ‘failure’ dan menemukan
kode yang sama yaitu I50.0
Di bawah lead term akan disusun (list) sub term –
sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih
jauh. Umumnya berisikan ;
- Etiology (causa)
- Lokasi /site anatomik
- Tipe kelainan/penyakit
- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya
Congestive Heart Failure
Failure, failed
- cardiac (see also Failure, heart) I50.9
- congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- heart (acute) (sudden) I50.9
- - with
- - - acute pulmonary edema — see Failure,
ventricular, left
- - - decompensation (see also Failure, heart,
congestive) I50.9
- - congestive I50.0

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and
Nature of Injury. F
Atau dapat dicari dengan lead term lain

Congestion, congestive (chronic) (passive)

- bladder N32.8
- bowel K63.8
- general R68.8
- glottis J37.0
- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- hepatic K76.1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and
Nature of Injury. C
 Selalu Cross-check ke Volume 1
I50 Heart failure
Excludes: complicating:
• abortion or ectopic or molar pregnancy (O00–O07, O08.8)
• obstetric surgery and procedures (O75.4)
• due to hypertension (I11.0)
• with renal disease (I13.-)
• following cardiac surgery or due to presence of cardiac
prosthesis (I97.1)
• neonatal cardiac failure (P29.0)

I50.0 Congestive heart failure

Congestive heart disease
Right ventricular failure (secondary to left heart failure)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the circulatory system.
Cara Menggunakan ICD-10

Kode Penyakit

Diagnosis
Utama Volume 1
(Lead Term) ICD-10

Volume 3
ICD-10
 PEDOMAN SEDERHANA KODING
a) Identifikasi tipe pernyataan yang akan di-
kode, kemudian carilah dalam buku Volume 3
pada bagian yang sesuai. (Bilamana
pernyataan tersebut merupakan suatu
penyakit, cedera atau kondisi lain yang
terklasifikasi dalam Bab I-XIX atau XXI, carilah
dalam bagian I. Bilamana pernyataan tersebut
merupakan sebab luar dari suatu cedera atau
peristiwa lain yang terklasifikasi dalam Bab XX,
carilah dalam bagian II).
Extracted from WHO, ICD-10 version 2010. Volume 2, 3.3 Basic Coding Guidelines
b) Temukan “lead-term”-nya. Untuk penyakit
dan cedera biasanya merupakan ‘kata benda’
yang mengacu pada kondisi patologis. Namun
demikian beberapa kondisi yang dinyatakan
dalam bentuk adjective maupun eponym juga
tercantum dalam indeks sebagai “lead-term”.
c) Bacalah semua catatan yang tercantum
dibawah “lead-term”.
d) Bacalah semua terminologi yang ada dalam
kurung dibelakang “lead-term”. (Modifier ini
biasanya tidak akan merubah nomor kode),
dan juga semua terminologi yang tercantum di
bawah “lead-term” (yang biasanya dapat
merubah nomor kodenya) sampai seluruh kata
dalam pernyataan diagnostik telah selesai
diikuti.
e) Ikuti dengan hati - hati semua “cross-
references” ( kata “see” dan “see also” ) yang
termuat dalam indeks.
f) Rujuk daftar tabulasi dalam Volume I untuk
verifikasi kecocokan nomor kode terpilih. Perlu
diingat bahwa kode 3-karakter dalam indeks yang
diikuti tanda “dash” pada posisi karakter ke-4
menunjukkan bahwa masih ada karakter ke-4
yang perlu dicari dalam volume 1. Subdivisi lebih
lanjut pada posisi karakter tambahan tidak di-
indeks, sehingga bila akan digunakan harus dicari
dalam volume 1.
g) Berpedomanlah pada “inclusion” atau “exclusion
terms” yang ada di bawah kode terpilih, atau
dibawah judul bab, blok atau kategori.
h) Tentukan kode yang sesuai.
 INGAT KONVENSI
TANDA BACA
• Inclusion term
• Exclusion term
• Glossary descriptions
• Tanda kurung/ Parentheses ( )
• Kurung besar/ Square brackets [ ]
• NOS (Not Otherwise Specified)
• NEC (Not Elsewhere Classified)
• Colon :
• And & Point Dash (.-)
• Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)
 TIPs N TRICKs
Perhatikan penulisan diagnosis, utk penentuan
lead term
Dlm Bhs Indonesia/Latin  di depan
Dlm Bhs Inggris  di tengah / di belakang

Termasuk apa ?
Nature of condition/disease  Section 1
External causes  Section 2
Poisoning (intoxication)  Section 3
1. Hernia scrotal incarcerated, bilateral

Indeks Alfabetik Section 1  Hernia

Hernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9
- with
- - gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene)
K46.1
- - obstruction (see also Hernia, by site, with, obstruction)
K46.0
- abdomen, abdominal K46.9
- - specified site NEC K45.8

Selanjutnya telusuri utk menemukan modifier2 lain  scrotal,

incarcerated, bilateral

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and
Nature of Injury. H
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Vol 3, Index Alphabetic. H
Hernia, hernial (acquired) (recurrent) K46.9
- with
- - gangrene (see also Hernia, by site, with, gangrene) K46.1
- - obstruction (see also Hernia, by site, with, obstruction) K46.0
- double (inguinal) — see Hernia, inguinal, bilateral
- incarcerated — see also Hernia, by site, with obstruction
- - with gangrene — see Hernia, by site, with gangrene
- incisional — see Hernia, ventral
- indirect (inguinal) — see Hernia, inguinal
- inguinal (direct) (external) (funicular) (indirect) (internal) (oblique)
(scrotal) (sliding) K40.9
- - with
- - - gangrene (and obstruction) K40.4
- - - obstruction K40.3
- - bilateral K40.2
- - - with
- - - - gangrene (and obstruction) K40.1
- - - - obstruction K40.0
- scrotum, scrotal — see Hernia, inguinal
- sliding (inguinal) — see also Hernia, inguinal
- - hiatus — see Hernia, hiatal
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Vol 3, H.
Setelah itu di- cross check ke Volume 1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Diseases of the digestive system
2. Type II diabetes mellitus with (related)
peripheral angiopathy, left foot

Dlm bhs Inggris

Lead term ??
Type II diabetes mellitus with (related)
peripheral angiopathy, left foot

Coba cek ke Indeks Alfabetik

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Vol 3, Index Alphabetic. D
Diabetes, diabetic (mellitus) (controlled)
(familial) (severe) E14.-
- type I E10.-
- type II (nonobese) (obese) E11.-
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Vol 3, Index Alphabetic. D

Tetapi modifier lain tidak ditemukan dalam

indeks
Note : tidak semua modifier muncul dlm indeks.
Terkadang baru terlihat dalam daftar tabulasi
(vol 1)
Setelah itu di- cross check ke Volume 1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Chapter 4. Endocrine & Metabolic Disease
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Chapter 4. Endocrine & Metabolic Disease
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Chapter 4. Endocrine & Metabolic Disease
 CATATAN KHUSUS
• Dalam koding .. terkadang adanya tambahan
keterangan tentang karakteristik pasien,
misalnya umur, dapat menjadi modifier
pemilihan kode, meskipun tidak selalu
demikian
• Koder perlu secara teliti memperhatikan hal-
hal/keterangan /informasi yang dapat
mempengaruhi pemilihan kode
• Dalam koding, biasakan untuk mengikuti
langkah-langkah koding sesuai pedoman
• Ikuti semua petunjuk, tanda baca seperti cross
reference, exclusion, inclusion, dll
• Buku ICD-10 berisikan beragam terminologi,
sehingga terkadang harus ditelusur dengan
istilah yang berbeda.
Sifilis congenital pada anak berumur 18 bln
Sifilis congenital pada anak berumur
18 bln

Umumnya dokter
hanya menuliskan
diagnosis.
Koder yang harus
mencocokkan dengan
data-data lainnya
MANAKAH KATEGORI
YANG PALING TEPAT ?
Bronchitis,
NOS
Bronchitis
 KODING TINDAKAN
/PROSEDUR MEDIS
• Pada dasarnya tidak jauh berbeda dengan
koding diagnosis
• Analisis dokumen laporan operasi untuk
mengetahui langkah-langkah prosedur yang
dilakukan dan teknik yang digunakan
• Perlu dipahami kesesuaian terminologi medis
yang digunakan dengan kodingnya.
 LANGKAH KODING
• Sebagai lead term adalah nama prosedur
• Ditelusuri dalam indeks alfabetik ; terminologi
prosedur atau eponym, lalu diikuti dengan
modifier-modifier berupa letak anatomik atau
teknik yang digunakan
• Hati-hati penelusuran karena tidak terdapat
indentasi
• Setelah mendapatkan kode sementara,
crosscheck ke daftar tabulasi dan ikuti tanda baca
untuk memastikan ketepatan kode
• Pilih kode dengan tingkat rincian tertinggi. Kode
paling spesifik mencakup 4 digit.
 TERMINOLOGI
• Dalam koding prosedur medis atau tindakan,
harus diperhatikan penggunaan istilah /
terminologi untuk prosedur
• Terkadang ada ketidaksamaan persepsi atau
cara penggunaan istilah
• Perbedaan kategori akan terkait dengan tarif
yang berbeda
PERHATIKAN
PENGGUNAAN
TERMINOLOGI
REPOSITION, REDUCTION,
RECONSTRUCTION
 PENGGUNAAN NAMA ALAT SEBAGAI
TINDAKAN/PROSEDUR

• Syringe pump
• Slit Lamp
• Inspeculo
 Bagian dari prosedur
dikode terpisah
• Pasien dengan
• Dx Utama : Z87.3 Personal history of diseases of
the musculoskeletal system and connective tissue
• Dx sekunder : M17.9 Gonarthrosis, unspecified
• dengan tindakan : injeksi steroid intrajoint 20 mg,
injeksi lidocain 1 cc
• tindakan tersebut dientri dengan :
• -81.92 : injection of therapeutic substance into
joint or ligament
• -05.31 : injection of anesthetic into sympathetic
nerve for analgesia