RS BHAKTI NUGRAHA

Jl.basuki rahmat no. 50 telp. (0541)741363 samarinda

Check list
keamanan tindakan bedah

Sign in (perawat & anastesi) paraf Time out paraf Sign out paraf
tgl/jam ..../.... (perawat,dokter,anastesi,operator) (perawat,dokter,anastesi,operator)
tgl/jam ..../.... tgl/jam ..../....
Konfirmasi kepasien/keluarga tentang : Pastikan semua anggota tim Preawat konfirmasi dengan tim kebenaran
Identitas pasien memperkenalkan nama dan perannya nama operasi /tindakan
Sisi operasi Memastikan kelengkapan jumlah
Prosedur instrumen, Kasa, jarum ,
Informed concent tampon , instrumen
Bagaimana spesimen diberi label (termasuk
nama pasien)
Apakah ada masalah pada alat
Ya
Tidak
Penandaan lokasi operasi Dokter bedah, anastesi, dan perawat berkonfirasi Dokrter bedah, anastesi dan perawat review
ada secara verbal mengenai : hal-hal penting untuk pemulihan pasien
Tidak Identitas Pasien Kelengkapan dokumen pasien
Lokasi dan Sisi operasi
Nama tindakan
Resiko perdarahan Antisipasi keadaan kritis
ada persediaan darah Dokter bedah review : keadaan kritis atau
tidak ada 2 akses perifer CVC langkah-langkah yang tidak diharapkan,

33
Apakah Resiko alergi lama operasi,
Alergi : antisipasi kehilangan darah
Tidak ada Tim anastesi review : apakah ada keadaan
pasien yang perlu diperhatikan ?
Tim perawat review : sudah steril (termasuk
indikator hasil), adakah masalah alat
Adakah resiko aspirasi,
Ada, tenaga dan perlengkapan siap
Tidak ada

Kelengkapan
Mesin anastesi
Pulse oxymetri
Obat anastesi

Penanggung Jawab

(.................................)

34