PERJANJIAN KERJASAMA

KLINIK AR-RAHMAH PCM BANGSALSARI

DENGAN
APOTEK KLINIK DR. M. SUHERMAN

TENTANG
PENYEDIA SARANA KEFARMASIAN

Nomor : 118/B/Ar-Rahmah/VII/2019

Pada hari Jum’at, tanggal 26 Juli 2018, bertempat di Bangsalsari, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama : drg. RR Firsty Inezhatie

Alamat : Jalan Ahmad Yani No 146 Bangsalsari-Jember
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama klinik pratama rawat jalan klinik Handayani
Medica, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Wiji Saputro S.Farm., Apt

Alamat : Jalan Karimata No. 49 Gumuk Kerang Sumbersari-Jember
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APA) Apotek Klinik dr. M. Suherman
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Klinik dr. M. Suherman, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Klinik pratama adalah klinik dengan pertanggung jawab dokter umum maupun dokter gigi
yang wajib memiliki pelayanan kedokteran umum maupun kedokteran gigi.
2. Pasien adalah semua orang yang berobat di klinik Ar Rahmah PCM Bangsalsari.
3. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan instalasi kefarmasian di
klinik Rahmah PCM Bangsalsari, adapun dalam penyelenggaraannya yaitu PIHAK
KEDUA sebagai penyedia sarana kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA
dalam bentuk penerimaan resep, penyiapan obat dan penyerahan obat kepada pasien.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA menyediakan obat-obatan yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan
PIHAK PERTAMA.
2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah
disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib membayar biaya obat kepada PIHAK KEDUA sesuai
kesepakatan kedua belah pihak, yaitu pembayaran transfer atau tunai kepada PIHAK
KEDUA setelah jatuh tempo waktu pembayaran.
2. PIHAK KEDUA wajib menyediakan sarana kefarmasian sesuai dengan permintaan oleh
PIHAK PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun (12 bulan) terhitung sejak perjanjian di
tandatangi kedua PIHAK
 PASAL 6
FORCE MAJEURE ( KEADAAN MEMAKSA )

1. Yang dimaksudkan dengan force Majeure dalam perjanjian ini adalah: bencana alam, seperti
banjir, gempa bumi, angin topan, peperangan, pembrontakan, pemogokan dan kebijakan
moneter yang disebabkan oleh faktor ekstern yang mengganggu kelangsungan jalannya
perjanjian kerjasama ini.
2. Bilamana terjadi suatu Force Majeure, maka salah satu pihak wajib memberitahukan keadaan
itu secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu paling lama 3 x 24 jam setelah terjadi
keadaan tersebut, yang kemudian akan diputuskan dapat menyetujui atau menolak keadaaan
Foerce Majeure tersebut.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan / penafsiran perjanjian ini, kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah mufakat

PASAL 8
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai
setelah ditandatangi para PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drg. Rr. Firsty Inezhatie Wiji Saputro S.Farm, Apt

SIP : 505.a.1/0032DG/35.09.325/2019 SIPA : 503/A.1/34.B/35.09.325/2017