BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Baptis Kediri

Pada tahun 1951, badan misi Amerika datang ke Indonesia untuk

tujuan menyatakan cinta kasih Yesus Kristus di bidang kesehatan dalam

rangka mengisi kemerdekaan Republik Indonesia. Pada September 1954,

Rumah Sakit Baptis dirintis oleh Miss Ruth L. Ford bersama Miss Everly

Hayes dengan membuka sebuah klinik kesehatan di Desa Semampir

Kediri. Pada Februari 1955, Rumah Sakit Baptis Kediri mulai operasional

dan diresmikan oleh dr. Saiful Anwar selak Kepala IKES Jawa Timur.

Pada Februari 1957, dibukalah klinik baru di Desa Bangsal kecamatan

Pesantren kemudian peristiwa ini ditetapkan sebagai kelahiran Rumah

Sakit Baptis Kediri. Rumah Sakit Baptis Kediri telah lulus akreditasi

paripurna pada tanggal 12 November tahun 2017

Rumah Sakit Baptis Kediri merupakam rumah sakit kelas B Non-

penndidikan yang berlokasi di Jalan Brigjen (pol) I. B. H. Pranoto 1- 7

Kediri. Pemilik Rumah Sakit Baptis adalah Yayasan Rumah Sakit Baptis

Indonesia (YRSBI), dengan akreditasi paripurna KARS versi 2012. Saat

ini di Rumah Sakit Baptis Kediri dipimpin oleh dr. dr. R.E. Grace

Lomboan, Sp.M sebagai direktur Rumah Sakit Baptis Kediri.

 1. Visi, Misi, Nilai Dasar, dan Motto Rumah Sakit Baptis Kediri

a. Visi

Menjadi rumah sakit pilihan dan rujukan utama dengan dasar kasih

Kristus.

b. Misi

1) Memberikan pelayanan kesehatan prima secara holistik yang

berlandaskan kasih Kristus kepada setiap orang tanpa

membedakan status sosial, golongan, suku, dan agama.

2) Memberikan pelayanan kesehatan berstandar akreditasi terbaik.

c. Nilai Dasar

1) Iman

Insan Rumah Sakit melayani atas dasar iman dan panggilan

hidupnya.

2) Penghargaan

Insan Rumah Sakit memiliki hidup berpengharapan didalam

Tuhan yang termanifestasi dalam hidup dan pelayanan.

3) Kasih

Insan Rumah Sakit memiliki Kasih Tuhan yang termanifestasi

dalam hidup dan pelayanan.

d. Motto

Sahabat Terpercaya Menuju Sehat.

B. Gambaran Umum Unit Rekam Medis di RS Baptis Kediri

Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit Baptis Kediri disebut dengan

 Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Instalasi Rekam Medis

dan Informasi Kesehatan dibawah naungan Wadir YanMed dan

Keperawatan yaitu dr. Arnold Kabaria S, Sp. OG, dibawahnya wadir ada

Kabid JangMed (Penunjang Medis) yaitu dr. Lina Aprilia, sedangkan

Kepala Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Rumah Sakit Baptis

Kediri Doni Dwi Kristija. Instalasi Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan dibagi 2 sub instalasi yaitu sub instalasi rekam medis dengan

penanggungjawab Bambang Susanto dan sub instalasi admisi dengan

penanggungjawab Hari Santoso. Sub instalasi rekam medis terdiri dari

koding dan indeksing, assembling dan analising, pencatatan dan

pelaporan, filing.

Instalasi admisi di Rumah Sakit Baptis pada bagian TPPRJ dan

TPPRI memiliki 6 loket. Loket 1 untuk pasien umum, loket 2 untuk

asuransi lain (Admedika, jasa raharja, jamkesda, dll), loket 3 untuk

asuransi BPJS , loket 4 dan 5 pasien rawat inap atau Admisi dari pasien

rawat jalan. Dan loket 6 untuk pendaftaran pasien baru.Sedangkan

TPPGD untuk pasien gawat darurat yang segera memerlukan bantuan

dengan pelayanan 24 jam. Dalam pelayanan TPPRJ, TPPRI dan TPPGD

sudah menggunakan sistem komputerisasi berbasis WEB (HospitalApp).

C. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan di Rumah Sakit Baptis Kediri menggunakan

sistem penamaan langsung tanpa diindeks dalam mengisi berkas rekam

 medis, dengan tujuan untuk membedakan antara pasien satu dengan

pasien yang lain sehingga mempermudah dalam melayani pasien yang

berobat. Penamaan telah susai dengan SOP milik Rumah Sakit Baptis

Kediri Nomor : 10/5a/SPO/RSBK tentang Identifikasi Pasien, tetapi

penamaan pada sampul folder rekam medis tidak diberi tanda nama

(Tn, Ny, Sdr, Nn An, By, ByNy).

Contoh penilisan nama pasien di Rumah Sakit Baptis Kediri sebagai

berikut :

Nama : Santa Yonita

Nama di KIB : Santa Yonita

Nama di berkas rekam medis : Santa Yonita

Nama di berkas rekam medis : Santa Yonita

Nama di database Computer : Santa Yonita. NY

Nama di kartu identitas : Totok Sunarto

Nama di KIB : Totok Sunarto

Nama di berkas rekam medis : Totok Sunarto

Nama di database computer : Totok Sunarto, TN

2. Sistem Penomoran

Rumah Sakit Baptis Kediri menggunakan sistem penomoran

Unit Numbering System, yaitu setiap pasien memiliki satu nomor

rekam medis yang akan digunakan selamanya saat berobat, baik untuk

instalasi gawat darurat, rawat jalan maupun rawat inap, sehingga daftar

riwayat pasien akan terkumpul pada satu nomor rekam medis yang
sama.Penomoran di Rumah Sakit Baptis Kediri telah sesuai dengan

SOP milik Rumah Sakit Baptis Kediri Nomor : 02/5a/SPO/RSBK

tentang Pemberian Nomor Rekam Medis.

Berikut adalah contoh sistem penomoran di Rumah Sakit

Baptis Kediri:

Tabel III.1 Sistem Penomoran Pasien

Nomor Nomor Berobat

Awal Selanjutnya
20 18 34 20 18 34
81 36 18 81 36 18
66 59 77 66 59 77
55 90 89 55 90 89
64 63 72 64 63 72

Berdasarkan tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa pasien

yang datang pada kunjungan awal mendapatkan nomor rekam medis

20 18 34, kemudian datang berobat kembali, maka nomor rekam

medis yang digunakan oleh pasien tersebut tetap 20 18 34.

Pemberian nomor rekam medis di Rumah Sakit Baptis Kediri

sudah otomatis dari HospitalApp. Nomor rekam medis akan secara

otomatis muncul saat petugas mendaftar pasien, dan dari

HospitalApp tersebut juga dapat mencetak data pasien, label, dan

KIB (Kartu Identitas Berobat).

1) Pembuatan Kartu Identitas Berobat Pasien (KIB)

Kartu identitas berobat pasien (KIB) di Rumah Sakit

Baptis Kediri berbentuk seperti ID Card dan berukuran 5 × 8 cm,

sehingga tidak mudah rusak dan mudah disimpan.

 Gambar III.1 KIB Pasien Umum

Gambar III.2 KIB Pasien BPJS

Berdasarkan gambar di atas, kartu identitas berobat

pasien di Rumah Sakit Baptis ada 2 macam, yaitu untuk pasien

umum dan pasien asuransi kartu identitas berobatnya berbentuk

seperti ID card yang berwarna hijau, sedangkan kartu identitas

berobat khusus untuk pasien BPJS, kartu identitas berobatnya

berbentuk kertas berwarna kuning.

3. Alur dan Prosedur.

a. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

 Kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan yang dilakukan di

Rumah Sakit Baptis Kediri telah sesuai dengan SOP milik Rumah

Sakit Baptis Kediri Nomor: 05/5a/SPO/RSBK tentang

Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan dan Pendaftaran Pasien

Lama Rawat Jalan

1) Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Baru

a) Pasien datang akan dilakukan screening oleh petugas

dibedakan antara pasien baru, pasien asuransi, dan pasien

umum sekaligus diambilkan nomor antrian sesuai

kebutuhan pasien.

b) Pasien akan menunggu diruang tunggu

c) Petugas pendaftaran akan memanggil pasien satu per satu

sesuai nomor urut dan jenis pasien yaitu pasien baru,

pasien asuransi dan pasien umum

d) Petugas pendaftaran mengucap salam kepada pasien /

keluarganya

e) Petugas menanyakan kepada pasien, apakah sudah

pernah berobat di Rumah Sakit Baptis Kediri.

f) Kemudian petugas akan melakukan wawancara kepada

pasien

g) Pasien baru maka pasien harus mengisi formulir

pendaftaran pasien baru dan petugas juga akan

membuatkan KIB
 h) Petugas menyerahkan KIB kepada pasien sekaligus

berpesan “jangan lupa dibawa ketika berobat kembali

dan jangan sampai hilang”

i) Setelah proses identifikasi pasien selesai, pasien

dipersilahkan menuju poliklinik masing-masing petugas

membuatkan dokumen rekam medis kemudian

mengantarkan ke poliklinik yang dituju pasien

2) Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Lama

a) Pasien datang akan dilakukan screening oleh petugas

dibedakan antara pasien baru, pasien asuransi, dan pasien

umum sekaligus diambilkan nomor antrian sesuai

kebutuhan pasien.

b) Pasien akan menunggu diruang tunggu

c) Petugas pendaftaran akan memanggil pasien satu per satu

sesuai nomor urut dan jenis pasien yaitu pasien baru,

pasien asuransi dan pasien umum

d) Petugas pendaftaran mengucap salam kepada pasien

keluarganya

e) Petugas akan meminjam kartu berobat kepada pasien

f) Petugas menanyakan kepada pasien akan kepoliklinik

mana dan dengan dokter siapa pasien akan dilayani

g) Petugas memasukkan data pasien kekomputer

 h) Petugas mengarahkan pasien ke poliklinik yang dituju

sambil memberikan print out nomor rekam medis dan

poliklinik

3) Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Rumah Sakit Baptis sudah ada alur tetapi belum sesuai

pasien rawat jalan, dari hasil pengamatan mahasiswa dapat

digambarkan alur pendaftaran pasien rawat jalan sebagai

berikut:
 Gambar III.3 Alur pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Rumah Sakit Baptis Kediri menurut
hasil pengamatan mahasiswa.
b. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1) Prosedur Pendaftaran Rawat Inap dari IGD

Kegiatan pendaftaran pasien rawat inap Rumah Sakit

Baptis Kediri telah sesuai dengan SOP milik Rumah Sakit

Kediri Nomor : 09/5a/SPO/RSBK tentang Penerimaan Pasien

Instalasi Rawat Inap.

a) Petugas mengucap salam kepada pasien / keluarga pasien

b) Lalu petugas melakukan wawancara dengan pasien atau

keluarganya tentang data diri pasien

c) Petugas meminjam KIB pasien untuk mencari data pasien

di dalam komputer.

d) Petugas menanyakan kepada pasien tersebut menggunakan

asuransi kesehatan atau tidak apabila mengunakan

asuransi maka pasien atau keluarganya diminta

melengkapi persyaratan asuransi.

e) Setelah itu petugas akan menunjukan dan menjelaskan

tentang harga kelas perawatan dan menginformasikan

fasilitas yang tersedia setiap kamar perawatan kepada

pasien atau keluarganya biasanya penggunaan kamar

untuk pasien BPJS di sesuaikan dengan pekerjaan dan

harga yang I tentukan oleh pihak asuransi.

f) Petugas menghubungi ke ruang atau bangsal rawat inap

yang dipilih pasien dan memastikan tempat tidur yang di

pilih kosong.
 g) Petugas melakukan konfirmasi kepetugas bangsal dan

kepada keluarga pasien.

h) Petugas memasukan data pasien tersebut di komputer

untuk melakukan registrasi pasien rawat inap,mencetak

label,dan menyiapkan gelang pasien serta melengkapi

berkas rekam medis pasien rawat inap.

i) Petugas menjelaskan dan meminta pasien/keluarganya

mengisi persetujuan umum,hak dan kewajiban

pasien,pelepasan informasi serta lembar kewajiban

memenuhi biaya perawatan yang ditanda tangani

pasien/keluarganya sebagi bukti pembayaran.

j) Petugas menyiapkan gelang pasien sesuai umur dan jenis

kelamin pasien lalu gelang pasien di temple dengan label

identitas pasien petugas juga merakit dan melengkapi

pengisian rekam medis pasien rawat inap.

2) Alur Rawat Inap Dari IGD

Rumah Sakit Baptis Kediri belum ada alur pendaftaran

pasien rawat inap dari IGD, dari hasil pengamatan mahasiswa

dapat digambarkan alur pendaftaran rawat inap dari IGD

sebagai berikut.
Gambar III.4 Alur pendaftaran Pasien Rawat Inap dari
IGD di Rumah Sakit Baptis Kediri
menurut hasil pengamatan mahasiswa.
3) Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap Melalui TPPRJ

a) Pasien yang datang melalui rujukan rawat jalan

b) Petugas menanyakan admission note/ surat pengantar rawat

inap yang dimiliki pasien

c) Lalu petugas juga melakukan wawancara dengan pasien

atau keluarganya tentang data diri pasien

d) Petugas menanyakan kepada pasien tersebut menggunakan

asuransi kesehatan atau tidak, apabila menggunakan

asuransi maka pasien atau keluarga diminta melengkapi

persyaratan asuransi

e) Setelah itu, petugas akan menunjukan dan menjelaskan

fasilitas yang tersedia di setiap kamar perawatan kepada

pasien atau keluarganya. Biasanya penggunaan kamar untuk

pasien asuransi BPJS disesuaikan dengan pekerjaan ada

harga yang di tentukan oleh pihak asuransi

f) Petugas menghubungi ruangan atau bangsal rawat inap yang

di pilih pasien dan memastikan tempat tidur yang di pilih

kosong

g) Petugas melakukan konfirmasi ke bangsal dan kepada

keluarga pasien

h) Petugas memasukkan data pasien tersebut ke komputer

untuk melakukan registrasi pasien rawat inap, mencetak

 label , dan menyiapkan gelang pasien serta melengkapi

berkas rekam medis rawat inap

i) Petugas menjelaskan dan meminta pasien/ keluarga mengisi

persetujuan umum, hak dan kewajiban pasien, pelepasan

informasi, serta lembar kewajiban memenuhi biaya

perawatan yang di tanda tangani pasien/ keluarga sebagai

bukti kesanggupan pembayaran.

j) Keluarga pasien kembali ke ruang rawat jalan atau gawat

darurat tempat dimana pasien tersebut melakukan

pemeriksaan awal dengan menunggu kamar perawatan

selesai di siapkan

k) Petugas menyiapkan gelang pasien sesuai umur dan jenis

kelamin pasien lalu gelang pasien di tempeli label identitas

pasien

l) Petugas juga merakit dan melengkapi pengisisan dokumen

rekam medis pasien rawat inap.

4) Alur Pasien Rawat Inap dari TPPRJ

Rumah Sakit Baptis Kediri belum ada alur pasien rawat

inap dari TPPRJ, dari hasil pengamatan mahasiswa dapat

digambarkan alur sebagai berikut :

 Gambar III.5 Alur pendaftaran Pasien Rawat Inap dari
Rawat Jalan di Rumah Sakit Baptis
Kediri menurut hasil pengamatan
mahasiswa.

c. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien IGD

Pendaftaran pasien IGD di Rumah Sakit Baptis Kediri

tealah sesuai dengan SOP Milik Rumah Sakit Baptis Kediri

Nomor : 016/03/SPO/RSBK tentang Pendaftaran Pasien di

Instalasi Gawat Daurat. Tetapi belum ada alur di tempat

pendaftaran pasien IGD

1) Prosedur Pendaftaran Pasien baru IGD

a) Petugas mengucap salam kepada pasien / keluarga pasien.

b) Menanyakan apakah pasien sudah pernah / belum pernah

berobat di Rumah Sakit Baptis Kediri.

c) Jika belum petugas akan menyerahkan formulir pendaftaran

kepada pasien untuk diisi identitas pasien dan

menandatanganinya.

d) Petugas memasukkan data pasien ke komputer sesuai

dengan identitas pasien.

e) Apabila pasien baru petugas akan mendaftarkan sebagai

pasien baru dan mendapat nomor rekam medis secara

otomatis.

f) Petugas akan mencetakkan label identitas pasien.

g) Petugas akan membuatkan folder rekam medis serta KIB.

h) Petugas akan menyerahkan dokumen rekam medis ke

bagian IGD.

i) Petugas akan memanggil kembali keluarga pasien dan

menyerahkan KIB dengan berpesan “kartu berobat harap

dibawa jika berobat kembali dan jangan sampai hilang”

2) Prosedur Pendaftaran Pasien Lama IGD

a) Petugas mengucap salam kepada pasien / keluarga pasien.

 b) Jika pernah petugas memintakan KIB pasien.

c) Lalu petugas mengentry data dan mendaftarkan pasien IGD.

d) Petugas mencetak label identitas pasien.

e) Petugas menyerahkan label ke ruangan IGD.

f) KIB di kembalikan kepada pasien.

3) Alur Pendaftaran Pasien IGD

Rumah Sakit Baptis Kediri belum ada alur pendaftaran

pasien IGD, dari hasil pengamatan mahasiswa dapat

digambarkan alur sebagai berikut :

 Gambar III.6 Alur pendaftaran Pasien IGD di Rumah
Sakit Baptis Kediri menurut hasil
pengamatan mahasiswa.

d. Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis

Rumah Sakit Baptis Kediri belum memiliki SOP yang mengatur

tentang alur dan prosedur berkas rekam medis.

1) Alur dan Prosedur Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat

Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat Melalui TPPRJ dan

TPPGD

a) Prosedur Berkas Rekam medis pasien rawat jalan dan

rawat inap melalui TRRRJ.

(1) Prosedur Berkas Rekam medis pasien rawat jalan dan

rawat inap baru.

(a) Pasien datang ke bagian pendaftaran pasien.

(b) Petugas menanyakan sudah pernah berobat atau

belum.

(c) pasien maka melakukan registrasi pasien baru,

dibuatkan kib, melengkapi dan merakit berkas

rekam medis pasien.

(d) Tracer akan keluar dan tersambung dengan

bagian filing.

(e) Setelah melakukan pemeriksaan, apabila pasien

dinyatakan pulang maka berkas rekam medis

pasien dari poli di kembalikan ke intalasi RM di

bagian assembling untuk diteliti kelengkapan

isinya.

(f) Setelah itu berkas di koding di bagian koding.

(g) Di lanjutkan berkas rekam medis dibawa ke

bagian filing untuk disimpan apabila berkas

rekam medis sudah selesai di koding.

(h) Apabila pasien di nyatakan tidak boleh pulang

atau diminta untuk melakukan rawat inap, maka

keluarga atau pasien datang ke tempat

penerimaan pasien rawat inap untuk melakukan

registrasi pasien rawat inap.

(i) Keluarga atau pasien diminta mengisi lembar

perjanjian pembayaran biaya perawatan dan

lembar pelepasan informasi lalu ditanda tangani

dan apabila menggunakan asuransi dimintai

melengkapi syarat - syarat asuransi.

(j) Berkas rekam medis di serahkan ke bagian

bangsal yang terkait.

(k) Setelah pasien di nyatakan di perbolehkan

pulang, meninggal dunia, ataupun di rujuk ke

rumah sakit lain maka berkas rekam medis pasien

tersebut dibawa ke instalasi RM dan di serahkan

ke bagian assembling analising untuk diteliti

kelengkapan isinya.

(l) Apabila sudah di nyatakan lengkap maka berkas

rekam medis pasien di berikan ke bagian koding/

 indeksing untuk di kode dan di indeks dengan

sistem komputerisasi.

(m) Jika berkas rekam medis belum lengkap

pengisiannya maka di kembalikan lagi ke dokter

penanggung jawab.

(n) Berkas rekam medis pasien yang sudah lengkap

dibawa kebagian filing untuk disimpan sesuai

nomor rekam medisnya

(2) Prosedur berkas rekam medis rawat jalan dan rawat

inap lama

(a) Pasien datang ke bagian pendaftaran.

(b) Petugas menanyakan sudah berobat kesini atau

belum pernah.

(c) Pinjam kib pasien untuk entry data setelah itu

serahkan kib ke pasien dan mengarahkan pasien

ke poli yang di tuju.

(d) Tracer akan terhubung dan keluar di bagian

filing.

(e) Petugas filing akan mencari, mengambil, dan

mengantarkan berkas rekam medis pasien ke poli

yang di tuju.

(f) Setelah melakukan pemeriksaan, apabila pasien

dinyatakan pulang maka berkas rekam medis

 pasien dari poli di kembalikan ke intalasi RM di

bagian assembling untuk diteliti kelengkapan

isinya.

(g) Setelah itu berkas di koding di bagian koding.

(h) Di lanjutkan berkas rekam medis dibawa ke

bagian filing untuk disimpan apabila berkas

rekam medis sudah selesai di koding.

(i) Apabila pasien di nyatakan tidak boleh pulang

atau diminta untuk melakukan rawat inap, maka

keluarga atau pasien datang ke tempat

penerimaan pasien rawat inap untuk melakukan

registrasi pasien rawat inap.

(j) Keluarga atau pasien diminta mengisi lembar

perjanjian pembayaran biaya perawatan dan

lembar pelepasan informasi lalu ditanda tangani

dan apabila menggunakan asuransi dimintai

melengkapi syarat - syarat asuransi.

(k) Berkas rekam medis di serahkan ke bagian

bangsal yang terkait.

(l) Setelah pasien di nyatakan di perbolehkan

pulang, meninggal dunia, ataupun di rujuk ke

rumah sakit lain maka berkas rekam medis pasien

tersebut dibawa ke instalasi RM dan di serahkan

 ke bagian assembling analising untuk diteliti

kelengkapan isinya.

(m) Apabila sudah di nyatakan lengkap maka berkas

rekam medis pasien di berikan ke bagian koding/

indeksing untuk di kode dan di indeks dengan

sistem komputerisasi.

(n) Jika berkas rekam medis belum lengkap

pengisiannya maka di kembalikan lagi ke dokter

penanggung jawab.

(o) Berkas rekam medis pasien yang sudah lengkap

dibawa kebagian filing untuk disimpan sesuai

nomor rekam medisnya.

(3) Alur berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap

melalui TPPRJ.

Rumah Sakit Baptis Kediri belum ada alur

berkas rekam medis, dari hasil pengamatan

mahasiswa dapat digambarkan alur sebai berikut :

Gambar III.7 Alur berkas rekam medis rawat jalan dan di
Rrawat inap melalui TPPRJ di Rumah Sakit
Baptis Kediri menurut hasil pengamatan
mahasiswa.

2) Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Melalui TPPGD.

a) Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

(1) Pasien datang ke instalasi gawat darurat.

(2) Petugas menanyakan sudah pernah berobat atau

belum dan sudah punya kib atau belum.

(3) Apabila pasien baru di minta mengisi formulir

pendaftaran pasien baru, dirakitkan berkas rekam

medis pasien, dan dibuatkan kib lalu diberikan

 kepada pasien dan berkas rekam medis nya

diberikan ke petugas IGD.

(4) Apabila pasien lama, maka petugas meminjamkan

kib pasien untuk dilakukan registrasi pasien lama.

Setelah itu, Tracer terhubung dengan bagian filing

dan petugas filing mencari, mengambil dan

menghantarkan berkas pasien ke bagian IGD di

berikan ke petugas IGD.

(5) Apabila pasien dinyatakan untuk rawat inap, maka

pasien/ keluarga nya diberi admission note.

(6) Petugas merakit dokumen rawat inap dan dijadikan 1

keberkas rekam medis pasien

(7) Berkas rekam medis dari IGD dibawa ke bagian

bangsal yang terkait atau yang di tuju.

(8) Setelah pasien di nyatakan pulang, dirujuk,

meninggal dunia berkas rekam medis pasien lalu

dibawa ke instalasi rekam medis bagian assembling

dan analising untuk diteliti kelengkapan dan

pengisiannya.

(9) Apabila belum lengkap maka dikembalikan ke

dokter yang terkait.

(10) Setelah itu diberikan ke bagian koding/ indeksing

untuk dikode dan indeks dengan sistem

 komputerisasi. Lalu, berkas rekam medis yang sudah

di kode dan lengkap di bawa ke bagian filing untuk

disimpan sesuai nomor rekam medis bila tidak

lengkap di kembalikan ke DPJP.

b) Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan dan Pasien Rawat

Inap Melalui TPPGD

Rumah Sakit Baptis Kediri belum memiliki alur

berkas rekam medis, berdasarkan hasil pengamatan

mahasiswa digambarkan alur sebagai berikut.

Gambar III.8 Alur berkas rekam medis pasien rawat inap
melalui TPPGD di Rumah Sakit Baptis
Kediri menurut hasil pengamatan
mahasiswa.
4. Assembling dan Analising

Proses assembling sudah dilakukan di Rumah Sakit Baptis

Kediri, tetapi belum ada SOP yang mengatur tentang kegiatan

assembling. Berkas rekam medis rawat jalan setelah melakukan

pelayanan berkas akan dikirim ke ruang filing, sebelum proses koding

berkas akan diassembling oleh pertugas rekam medis. Begitu juga

dengan berkas rawat inap, setelah pasien pulang berkas rekam medis

akan dikirim ke ruang filing dan kemudian diassembling. Petugas

menganalisis kelengkapan formulir, diantaranya formulir ringkasan

pulang, ringkasan keluar dan masuk pasien, tanda tangan edukasi,

tanda tangan rekonsiliasi obat, asesmen awal dokter spesialis dan

sebab kematian. Apabila terdapat ketidak lengkapan isi dari formulir,

maka pertugas akan mencatat pada kartu kendali dan di tempel pada

sampul depan berkas rekam medis dan dikembalikan kepada dokter

penanggung jawab pasien untuk melengkapinya.

5. Indeks

Unit indeks di Rumah Sakit Baptis Kediri sudah menggunakan

komputerisasi dengan menggunakan microsoft excel.

6. Penyimpanan dan Penjajaran

Kegiatan penyimpanan dan penjajaran di Rumah Sakit Baptis

Kediri yaitu :
 a. Penyimpanan

Sistem penyimpanan di Rumah Sakit Baptis yaitu

sentralisasi dimana semua dokumen pasien rawat jalan maupun

rawat inap disimpan jadi satu. Penyimpanan di Rumah Sakit

Baptis Kediri telah sesuai dengan SOP milik Rumah Sakit Baptis

Kediri Nomor : 39/05/SPO/RSBK Tantang Penyimpanan dan

Pengambilan Dokumen Rekam Medis.

b. Penjajaran

Penjajaran dokumen filing di Rumah Sakit Baptis Kediri

menggunakan sistem penjajaran Straight Numerical Filing atau

sistem angka langsung, tetapi untuk penyimpanan berkas rekam

medis penyakit dalam, saraf, dan jiwa dipisah. Belum ada SOP

yang mengatur tentang sistem penjajaran di Rumah Sakit Baptis

Kediri.

7. Retensi dan Pemusnahan

a. Retensi

Sistem retensi di Rumah Sakit Baptis Kediri dilakukan

untuk dokumen 5 tahun pasin tidak melaukan pemeriksaan

kembali ke Rumah Sakit Baptis Kediri maka disebut pasien tidak

akif. Kepala Instalasi Rekam Medis & Infokes melakukan

koordinasi dengan semua petugas Rekam Medis tentang

pelaksanaan pemisahan berkas rekam medis. Petugas Rekam

Medis melakukan pemisahan secara serentak bersama-sama pada

 Tangggal Terbit yang ditetapkan segera setelah selesai pelayanan

harian. Penggeseran berkas rekam medis aktif supaya ada tempat

lagi untuk pemeriksaan pasien dengan dokumen rekam medis

baru. Pengelolaan dokumen rekam medis tidak aktif di Rumah

Sakit Baptis Kediri telah sesuai dengan SOP milik Rumah Sakit

Baptis Kediri Nomor : 32/05/SPO/RSBK Tantang Pengelolaan

Dokumen Rekam Medis Tidak Aktif.

b. Pemusnahan

Pemusnahan Dokumen Rekam Medis dilakukan setelah

dokuemen rekam medis diretensi dipisahkan dokumen abadi dan

yang harus dimusnahkan. Lalu dibuatkan daftar pertelaan. Tetapi .

Belum ada SOP yang mengatur pemusnahan dokumen rekam

medis di Rumah Sakit Baptis Kediri.

8. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah terkait Kesehatan

serta Tindakan

Pengkodean di Rumah Sakit Babtis Kediri menggunakan buku

ICD-10 tahun 2010 dan telah sesuai dengan SOP milik Rumah Sakit

Baptis Nomor : 21/05/SPO/RSBK tentang Koding Diagnosa (ICD 10)

dan Koding Tindakan (ICD-9CM)

Langkah-langkah pengkodean tersebut yaitu :

a. Melihat diagnosa yang dituliskan oleh dokter pada formulir catatan

keluar masuk dan ringkasan pulang pasien.

b. Menentukan lead term dari diagnosa yang ada.

 c. Cari lead term pada ICD-10 Vol 3.

d. Setelah lead term ditemukan, kemudian melihat pada ICD-10 Vol

1.

Pengkodean untuk tindakan medis menggunakan ICD-9 CM dan

dilakukan secara manual. Langkah-langkah dalam pengkodingan

tindakan di Rumah Sakit Baptis Kediri yaitu :

a. Melihat tindakan yang dituliskan dokter pada kolom tindakan

pada formulir ringkasan pulang atau laporan operasi.

b. Menentukan lead term pada diagnosa tindakan sebagai acuan

menentukan kode.

c. Cari kode tindakan menggunakan lead term pada Index to

Procedure ICD-9 CM.

d. Setelah lead term ditemukan, lihat kode yang tercantum.

e. Kemudian cari kode tersebut pada classification of procedure

ICD-9 CM untuk memastikan keterangan dari diagnosa tindakan

tersebut

D. Desain Formulir

1. Formulir Pendaftaran Pasien

 Desain formulir di Rumah Sakit Baptis Kediri sudah terdapat :

Heading : Kop dan logo rumah sakit, serta judul/nama formulir

Instruction : Instruksi pengisian formulir

Body : Pengisian identitas pasien, tetapi pada item

”Keadaan Darurat” membuat pasien bingung untuk

mengisi.

Close : Tanda tangan petugas dan pasien.

2. Formulir Catatan Terintegrasi Pasien Rawat Jalan

Desain formulir di Rumah Sakit Baptis Kediri sudah terdapat :

Heading : Kop dan logo rumah sakit, serta judul/nama

formulir

Instruction : Instruksi pengisian formulir

Body : Berisi hasil dan tindakan pemeriksaan dokter

Close : Tanda tangan dokter yang bertanggung jawab

Pembuatan desain formulir di buat oleh bagian rekam medis dan

panitia rekam medis berpedoman pada contoh formulir untuk

proses akreditasi rumah sakit dan menyesuaikan dengan

kebutuhan unit di rumah sakit. Formulir pendaftaran di Rumah

Sakit Baptis Kediri menggunakan kertas F4 dengan berat kertas

80gr. Tetapi pada formulir pendaftaran pasien baru terdapat item

 yang membimbungkan pasien yaitu item “Dalam Kedaan

Darurat” ada juga sebagian formulir yang menggunakan kertas

yang beratnya kurang dari 80gr, sehingga ketika petugas akan

mencetak identitas pasien harus dirangkap dengan kertas yang

beratnya 80gr karena printer tidak bisa mencetak dengan kertas

yang terlalu tipis

E. Aspek Hukum dan Etika Profesi

Aspek kerahasiaan rekam medis di Rumah Sakit Baptis Kediri antara

lain, distribusi dokumen rekam medis dari filing ke unit-unit harus

dilakukan oleh petugas yang berwenang. Ruang filing hanya boleh diakses

oleh petugas rekam medis dan dokumen rekam medis tidak boleh keluar

dari Rumah Sakit Baptis Kediri. Apabila ada pasien atau keluarga pasien

membutuhkan informasi pribadinya untuk keperluan rujukan, pasien hanya

mendapatkan informasi diagnosis dan pengobatan/tindakan yang telah

diperolehnya tanpa mendapat hard copy dari berkas rekam medisnya.

F. Manajemen Mutu

Analisis kuantitatif di Rumah Sakit Baptis Kediri meliputi data

kelengkapan pengisian berkas rekam medis. Analisis ketidaklengkapan

dokumen rekam medis diambil dari 100 dokumen rekam medis rawat inap

yang diambil secara acak pada bulan Desember tahun 2019 dan

didapatkan hasil sebagai berikut :

 Tabel III.2 Data kelengkapan pengisian berkas rekam medis.

Jumlah Dokumen Rekam

NO Kelengkapan Medis
n %
1 Pengisian Lengkap 90 90
2 Pengisian tidak Lengkap 10 10
TOTAL 100 100

KLPCM =
∑ dokumen tidak lengkap x 100 %
∑dokumen yang diteliti

10
¿ ×100 %
100

¿ 10 %

Indikator pengisian berkas rekam medis lengkap dan tidak lengkap

dapat dilihat dari komponen-komponen dalam lembar kartu kendali

dokumen rekam medis. Komponen-komponen tersebut yaitu, identifikasi,

bukti rekaman, keabsahan rekaman dan tata cara pencatatan. Rekam medis

dikatakan lengkap jika keseluruhan komponen diatas diisi, serta dikatakan

tidak lengkap jika terdapat komponen diatas tidak diisi salah satunya atau

keseluruhan.
 Jadi, hasil analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis

dari 100 sampel secara acak bulan Desember tahun 2019 adalah 10%

dokumen rekam medis tidak terisi secara lengkap, sehingga belum

memenuhi standar minimal pengisian dokumen rekam medis yang harus

100% terisi lengkap. Hal ini mengakibatkan ketidaksinambungan

pelayanan terhadap pasien dan menunjukan mengurangi kualitas berkas

rekam medis.

G. Perencanaan SDM dengan Metode ABK

1. Menetapkan Faskes dan Jenis SDMK

Tabel III.3 Penetapan Fasilitas Kesehatan dan Jenis SDMK
Faskes Kelompok SDMK Jenis SDMK

Rumah Sakit Baptis

Tenaga Kesehatan Petugas Rekam Medis
Kediri

2. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT)

Tabel III.4 Penetapan Waktu Kerja Tersedia (WKT) dalam 1 tahun.

Kompone
No Kode Keterangan Rumus Jumlah Satuan
n
1 A B C D E F
52
6 hari
2 A Hari Kerja (mingg 312 Hari/thn
kerja/mgg
u)
Cuti Peraturan
3 B   12 Hari/thn
Pegawai Kepegawaian
Libur Dalam 1
4 C   19 Hari/thn
Nasional tahun.
Rata-Rata
Mengikuti
5 D dalam 1   2 Hari/thn
Pelatihan
Tahun
Rata-Rata
6 E Absen dalam 1   15 Hari/thn
Tahun
7 F Waktu Keppres No.   42 Jam/
 Kompone
No Kode Keterangan Rumus Jumlah Satuan
n
Kerja
(Dalam 1 68 Thn 1995 minggu
Minggu)
Permen
Jam Kerja 75% × Jam/
8 G PAN-RB 31,5
Efektif 42 jam minggu
26/2011
Waktu
Kerja 6 hari kerja/
9 WK E8/6 5,25 Jam/ hari
Dalam 1 minggu
Hari
Waktu E2-
Kerja 6 hari kerja/ ( E3+E
12 264 Hari/thn
Tersedia minggu 4+E5+
(Hari) E6)
WKT E2-
Waktu
(E7+E8
Kerja 6 hari kerja/
13 +E9+E 1386 Jam/ thn
Tersedia minggu
10) ×
(Jam)
E10

WKT (Waktu Keja Tersedia) ... Dibulatkan dalam

1400 Jam/ thn
jam

WKT (Waktu Keja Tersedia) ... Dibulatkan dalam Menit/

84000
menit thn

3. Menetapkan komponen beban kerja dan norma waktu.

Tabel III.5 Penetapan Komponen Beban Kerja dan Norma Waktu

Jenis Norma
No Komponen beban kerja Satuan
tugas Waktu
Tugas
1 Pokok Membuat Tracer 1 Menit/Kegiatan

2 Mencari DRM 1 Menit/Kegiatan

3 Menulis Di Buku Register 1 Menit/Kegiatan

4 Melengkapi DRM RJ 1 Menit/Kegiatan

5 Pendistribusian DRM 1 Menit/kegiatan
 Jenis Norma
No Komponen beban kerja Satuan
tugas Waktu

Proses Pengembalian
6 1 Menit/Kegiatan
DRM
7 Koding RJ 1 Menit/Pasien
Diurutkan Sesuai Nomor
8 1 Menit/Kegiatan
(Tdf)

9 Retrival 2 Menit/Kegiatan

10 Assembling RI 2 Menit/Kegiatan

11. Koding RI 1 Menit/Kegiatan

12. Pelaporan 120 Menit/Kegiatan

13. Sensus 180 Menit/Kegiatan

 
Peran serta dalam
1. seminar/lokakarya di 18 Jam/Tahun
Tugas bidangnya
Penunjan Rapat 2 Jam/Bulan
2.
g
Pembimbingan mahasiswa
3 12 Jam/Tahun
PKL

4. Menghitung Standar Beban Kerja

Tabel III.6 Perhitungan Standar Beban Kerja (SBK)
SBK
WKT
Norma (WKT/
No Uraian Tugas Satuan (Mnt/
Waktu Norma
Th)
waktu)
Membuat 84000:1 =
1. 1 Menit/Kegiatan 84000
Tracer 84000
84000:1 =
2. Mencari DRM 1 Menit/Kegiatan 84000
84000
Menulis Di 84000:1 =
3. 1 Menit/Kegiatan 84000
Buku Register 84000
 SBK
WKT
Norma (WKT/
No Uraian Tugas Satuan (Mnt/
Waktu Norma
Th)
waktu)
Melengkapi 84000:1 =
4. 1 Menit/Kegiatan 84000
DRM RJ 84000
Pendistribusian 84000:1 =
5. 1 Menit/kegiatan 84000
DRM 84000
Proses 84000:1 =
6. Pengembalian 1 Menit/Kegiatan 84000 84000
DRM
84000:1 =
7. Koding RJ 1 Menit/Pasien 84000
84000
Diurutkan 84000:1 =
8. Sesuai Nomor 1 Menit/Kegiatan 84000 84000
(Tdf)
84000:2=
9. Retrival 2 Menit/Kegiatan 84000
42000
84000:2=
10. Assembling RI 2 Menit/Kegiatan 84000
42000
84000:1 =
11. Koding RI 1 Menit/Kegiatan 84000
84000
84000:120
12. Pelaporan 120 Menit/Kegiatan 84000
=700
84000:180
13. Sensus 180 Menit/Kegiatan 84000
=466.6

5. Menghitung Standar Tugas Penunjang (STP) dan Faktor Tugas

Penunjang (FTP)

a. Waktu Kegiatan :

1) Peran serta dalam seminar = 1080 menit/tahun

2) Rapat = 1440 menit/tahun

 3) Pembimbingan PKL = 720 menit/tahun

b. Faktor tugas penunjang (FTP)

1) Peran serta dalam seminar = (Waktu kegiatan : WKT) x 100

= (1080: 84000) x 100

= 1.28 (a)

2) Rapat = (Waktu kegiatan : WKT) x 100

= (1440 : 84000) x 100

= 1.71 (b)

3) Pembimbingan PKL = (Waktu kegiatan : WKT) x 100

= (720 :84000) x 100

= 0.85 (c)

TOTAL FTP = a + b + c

= 1.28 + 1.71 + 0.85

= 3.84

c. Standar Tugas Penunjang (STP)

STP = (1/(1-FTP/ 100))

= (1/(1-3.84/ 100))

= 1/0.96

= 1,04

6. Menghitung Kebutuhan SDMK Per Institusi / Fasyankes

Kebutuhan SDMK = Capaian (1 tahun) / Standar beban kerja x STP

Tabel III.7 Perhitungan Kebutuhan SDMK Perekam Medis
.
 Capaian 1
No. Tugas Pokok SBK Kebutuhan SDMK
tahun
78000 / 84000 x
1. Membuat Tracer 78000 84000
1,04 = 0.96
78000 / 84000 x
2. Mencari DRM 78000 84000
1,04 = 0.96
Menulis Di Buku 78000 / 84000 x
3. 78000 84000
Register 1,04 = 0.96
Melengkapi DRM 78000 / 84000 x
4. 78000 84000
RJ 1,04 = 0.96
Pendistribusian 78000 / 84000 x
5. 78000 84000
DRM 1,04 = 0.96
Proses 78000 / 84000 x
6. Pengembalian 78000 84000 1,04 = 0.96
DRM
78000 / 84000 x
7. Koding RJ 78000 84000
1,04 = 0.96
Diurutkan Sesuai 78000 / 84000 x
8. 78000 84000
Nomor (Tdf) 1,04 = 0.96
78000 / 42000 x
9. Retrival 78000 42000
1,04 = 1.93
18720 / 42000 x
10. Assembling RI 18720 42000
1,04 =0.46
18720 / 84000 x
11. Koding RI 18720 84000
1,04 =0,23
12/700 x 1,04
12. Pelaporan 12 700
=0,01
12 / 466.6 x 1,04 =
13. Sensus 12 466.6
0.02
JKT = Jumlah Kebutuhan Tenaga Tugas
10,33
Pokok
STP = Standar Tugas Penunjang 1,04
Total Kebutuhan SDMK = JKT × STP 10,74
 Capaian 1
No. Tugas Pokok SBK Kebutuhan SDMK
tahun
= 10,33 x 1,04
Pembulatan 11

H. Pelaporan

I. Teknologi dan Informasi Kesehatan