PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

BERITA ACARA PENARIKAN OBAT DAN BMHP

Nomor :

Pada hari ini . . . . . . . . . tanggal ……. . . . bulan . . . . . . . . . . . . tahun . . . . .

Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Apoteker :
No. SIPA :
Jabatan :
Dengan disaksikan oleh
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini kami telah melakukan Penarikan Obat dan BMHP di
ruangan…………….., dengan alasan …………………………………………form
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dompu,
2023
Saksi Apoteker

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. : rsuddompukab.go.id

FORM PENARIKAN OBAT DAN BMHP

Tanggal :
Ruangan :
No Nama Obat dan BMHP Jumlah Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dompu, 2023
Saksi Apoteker

( ) ( )