BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PUSKESMAS TAMBU

Pada hari ini :

Tanggal : 2023
Jam :
Jumlah Rekam Medis :
No RM :
Sesuai dengan landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabdian dan pemusnahan
dokumen rekam medis yaitu :
 Permenkes 269/Menkes/Per/III/2018 (BAB IV pasal 8)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penilai dan pemusnahan Dokumen Rekam Medis Puskesmas
Tambu, akan melakukan pemusnahan Dokumen Rekam Medis Periode tahun : 2019 s/d 2023, setelah
sebelumnya dilakukan telaah terlebih dahulu.
Tempat pemusnahan :
Alamat :
Pemusnahan dilakukan dengan cara :
Adapun data rekam medis yang dimusnahkan terlampir dalam berita acara ini. Demikian berita acara ini
kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tambu, 2023
Saksi - saksi Ketua Rekam Medis
1……………( Puskesmas Tambu
2…………….(
3…………….(
Sari Purwanti, SKM

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tambu

ASMIR, SKM
NIP :19710816B199503 1 003