Akreditasi Puskesmas 2016 PUSKESMAS

BULU

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang - Blora KM 20, Kec Bulu,
Kab Rembang, No HP : 082136637011 dan
087717237720, Kode Pos : 59255

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BULU
Nomor : ................................................................
                                      
TENTANG
PENGELOLAAN, PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI
REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BULU

KEPALA UPT PUSKESMAS BULU

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung jawab,

kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan publik pada Puskemas Bulu dan dalam
rangka mewujudkan sistem penyelenggaraan pemerintahan sesuai
asas asas umum penyelenggaraan kepemerintahan yang baik,
terpenuhinya hak-hak masyarakat dalam memperoleh pelayanan
rekam medis dengan sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi secara maksimal serta mewujudkan partisipasi dan
ketaatan masyarakat dalam meningkatkan kualitas pelayanan rekam
medis, maka perlu ditetapkan standar pelayanan rekam medis;
b. bahwa upaya meningkatkan kualitas pelayanan rekam medis
sebagaimana dimaksud huruf a maka perlu ditetapkan Standar
Pelayanan rekam medis Puskesmas Bulu Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang dalam Keputusan Kepala Puskesmas Bulu:

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok 

Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3890);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
 Akreditasi Puskesmas 2016 PUSKESMAS
BULU

Lembaran Negara Nomor 4125);

3. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat
menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non
rumah sakit;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 1980
tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3175);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 68 Tahun 1999
tentang Tata Cara Pelaksanaan Peran Serta Masyarakat Dalam
Penyelenggaraan Negara (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor
129, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3866);
7. Rekam medis dalam Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran Paragraf 3 Rekam Medis;
8 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENGELOLAAN, PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN
DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BULU.
KESATU : Kebijakan pengelolaan, pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis UPT Puskesmas Bulu sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.
Akreditasi Puskesmas 2016 PUSKESMAS
BULU

Ditetapkan di   : Bulu

Pada tanggal    :

KEPALA PUSKESMAS BULU

ISMAILIATI OKSUHARYANI
 Akreditasi Puskesmas 2016 PUSKESMAS
BULU

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BULU

NOMOR : ..................................................................................
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS, PENGKODEAN, PENYIMPANAN
DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BULU

PENGELOLAAN, PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN

DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BULU

1. Pengkodean rekam medis yaitu pemberian nomor rekam medis kepada pasien yang
berkunjung ke Puskesmas. Sistem penomorannya dengan sistem unit atau Unit
Numbering System (UNS), yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada satu
keluarga (ayah, ibu dan anak) dan akan tetap digunakan pada kunjungan berikutnya.
Nomor rekam medis baru di UPT Puskesmas Bulu diberikan sesuai dengan nomor urut
pasien mendaftar di loket pendaftaran. Nomor rekam medis pasien dibagi menjadi dua
yaitu nomor rekam medis dengan awalan 00 diberikan kepada pasien dalam wilayah,
sementara awalan 90 diberikan untuk pasien luar wilayah.
Contoh :
Pasien Dalam Pasien Luar
Wilayah Wilayah
00 00 01 90 00 01
00 00 02 90 00 02
00 00 03 90 00 03

2. Sistem penyimpanan rekam medis di Puskesmas Bulu menggunakan sistem sentralisasi

yaitu sistem yang menggabungkan penyimpanan rekam medis rawat jalan dan rekam
medis rawat inap (pelayanan persalinan normal) pada satu tempat penyimpanan. Sistem
penjajaran rekam medis menggunakan sistem Straight Numerical Filling (SNF) atau
penjajaran rekam medis secara langsung sesuai urutan nomornya.
3. Rekam medis UPT Puskesmas Bulu wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka
waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
4. Setelah batas waktu 2 tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
5. Dokumentasi rekam medis digunakan untuk memudahkan petugas menemukan kembali
rekam medis pasien tepat waktu dan untuk mencatat palayanan yang diberikan kepada
pasien. Pembuatan buku bantu per desa dan penggunaan sistem komputerisasi (simpus)
digunakan untuk palayanan pasien yang lebih cepat dan efektif.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bulu

dr. ISMAILIATI OKSUHARYANI

NIP. 19771030200501 2 008
Akreditasi Puskesmas 2016 PUSKESMAS
BULU
 Akreditasi Puskesmas 2016 PUSKESMAS
BULU

Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis meliputi :

1. Tentukan tipe pernyataan yg akan dikode, buka ICD 10 v 3. Bila pernyataan merupakan
isitlah penyakit atau cidera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX (ICD 10 V 1),
maka gunakan pernyataan tersebut sebagai “leadterm” untuk digunakan sebagai panduan
menelusuri istilah yang dicari pada ICD 10 V 3 seksi 1. bila pernyataan adalah penyebab
luar dari cidera yang ada di Bab XX (ICD 10 V 1) lihat dan cari kodenya pada ICD 10 V 3
seksi 2.
2. ”Leadterm” (sering disebut kata kunci) untuk penyakit & cidera biasanya merupakan kata
benda yg memaparkan kondisi patologisnya. sebaiknya jangan menggunakan istilah kata
benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai leadterm.
3. Baca dengan teliti & ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yg akan dipilih
pada ICD 10 V
4. Baca istilah yang terdapat pd tanda “( )” sesudah leadterm, (kata dalam tanda kurung
merupakan modifier, tidak akan mengurangi kode. Istilah lain yg ada di bawah leadterm (di
awali tanda “-” minus) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua katak-kata
diagnostik yang ada harus diperhitungkan.
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang dan perintah see dan see also yang terdapat pada
indeks.
6. Lihat daftar tabulasi ICD 10 V1 untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode
tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian
untuk karekter keempat itu ada di dalam ICD 10 V1 dan merupakan posisi tambahan yang
tidak ada dalam ICD 10 V3. Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan
serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan
dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas
7. Ikuti pedoman “inclusion” dan “exclusion” pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu
bab, blok, kategori, dan subkategori.
8. Tentukan kode yang dipilih.
9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk memastikan
kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar
formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis
10. Catat/ tulis kode yang telah terpilih kedalam rekam medis pasien (dokumentasi).
11. Kembalikan dokumen rekam medis yang telah diisi ke petugas rekam medis untuk disimpan
di ruang penyimpanan rekam medis.