PARKINSON’S DISEASE

Profil Pasien

Pasien Data
No. MR 12.20.xx.xx
Inisial Tn. S
Umur 72 tahun
BB 55 kg
Diagnosa Parkinson’s Disease
Penyakit Penyerta Diabetes Mellitus + Hipertensi
Jumlah Kunjungan 14 kali ( Poli Saraf )
 Riwayat Penyakit
Pasien pernah kontrol di Poli Rehabilitasi Medik sejak 2012 dengan keluhan nyeri
lutut sebelah kanan.

Kontrol pertama : 15/06/2015

Keluhan : Tremor tgn kiri sejak 1 th, jika tidur hilang, gangguan penciuman disangkal.
Jika berjalan spt tersandung, riwayat HT(+), DM (+), stroke ringan 1 th.
Pengobatan : Pasien mendapat terapi Stalevo (Levodopa/Carbidopa/Entacapone 1-0-1).
Untuk obat HT dan DM didapatkan dr faskes tk I.

17/06/2016
Pasien mendapat terapi tambahan Sifrol ER ( Pramipexole) 0,375 mg

19/06/2016
Pasien dikonsulkan ke Poli Jantung dan mendapat terapi bisoprolol 2,5 mg
amlodipin 10 mg
 Profil Kontrol Poli (1)
Tanggal Poli Assessment
10/12/12- RM Keluhan nyeri lutut sebelah kanan.
18/03/13
15/06/2015 Saraf Tremor tgn kiri sejak 1 th, jika tidur hilang, gangguan penciuman
disangkal. Jika berjalan spt tersandung, riwayat HT(+), DM (+), stroke
ringan 1 th. TD : 160/80 mmHg ; N : 116 x/menit
28/07/2015 Saraf Keluhan tremor berkurang. TD : 120/80 mmHg ; Nadi: 88x/mnt
25/08/2015 Saraf Kontrol, keluhan tremor berkurang. TD: 120/80 mmHg ; N: 88/mnt
06/10/2015 Saraf Tremor masih (+) tetapi berkurang. TD : 120/80 mmHg ; Nadi : 88x/mnt.
RR : 18 ; BB: 48 kg ;
03/11/2015 Saraf Tremor (+), defisit baru (-). TD : 143/81 mmHg ; Nadi : 90/mnt
16/12/2015 Saraf Tremor (+), defisit baru (-). TD: 130/70mmHg ; Nadi: 84/mnt. ; RR: 18
26/01/2016 Saraf Tremor berkurang
01/03/2016 Saraf Gerak involunter masih ada berkurang. TD: 150/87 mmHg; N: 128/mnt.
06/04/2016 Saraf Keluhan tremor masih ada, berkurang. TD: 110/60 mmHg. N: 115/mnt
10/05/2016 Saraf Gemetar berkurang, batuk +3hari. TD : 132/79 mmHg; Nadi : 126/mnt
17/06/2016 Saraf Keluhan masih gemetaran tp membaik dengan pengobatan. TD:
145/76 mmHg; Nadi : 118/mnt.
 Profil Kontrol Poli (2)
Tanggal Poli Assessment
19/07/2016 Saraf Keluhan : gemetar (+), membaik. Defisit baru (-). TD 158/77 mmHg;
Nadi : 84/mnt.
29/06/2016 Gastro Keluhan : BAB darah segar sejak thn 2010, kambuh-kambuhan, diare-,
seperti tahi kambing
01/07/2016 Jantung Pasien kiriman P. Gastro dgn Hematoschezia pro colonoscopy. Keluhan:
Nyeri dada (-), sesak napas (-), stroke (+) tahun 2015, sakit jantung(-),
keluhan kardiak (-). Riwayat : DM (+) 10 tahun dengan Metformin, HT
(+) dgn amlodipin. TD: 140/100mmHg; N: 100/mnt
19/07/2016 Saraf Keluhan : gemetar (+), membaik. Defisit baru (-); TD :
158/77mmHg;Nadi:84/mnt; GCS:456
19/07/2016 Jantung Pasien konsulan dari Poli Saraf dengan Hipertensi. Keluhan kardiak (-).
Riwayat DM(+),HT(+) sejak 6 tahun. Biasa minum Amlodipin 10mg.
Riwayat sakit jantung sebelumnya (-). TD : 140/80 mmHg ; N:100/mnt
23/08/2016 Saraf Keluhan : tangan kiri gemetaran (+). Defisit baru (-). TD : 140/80
mmHg. Nadi : 96/mnt. GCS : 456
Jantung Tdk ada keluhan. Kotrol rutin hipertensi. Riwayat hipertensi 6 tahun
CVA dan DM. TD : 113/80mmHg; N: 88x/menit
 Profil Terapi
Waktu Pemberian Obat
Nama Obat Juni-Juli Juli-Agust Agust –Okt Okt-Nov Nov-Des Des-Jan Jan-Mar
2015 2015 2015 2015 2015 2015 2016
Stalevo
(Levodopa/Carbidopa/Entacapone 1-0-1
√ √ √ √ √ √ √
Sifrol ER (Pramipexole 0,375 mg 1-0-0) - - - - - - -
Metformin √ √ √ √ √ √ √
Amlodipine 10 mg 1 dd 1 √ √ √ √ √ √ √
Bisorpolol 2,5 mg 1 dd 1 - - - - - - -
Mar-Apr Apr-Mei Mei-Jun Jun-Juli Juli-Agust
23 Agust 2016
2016 2016 2016 2016 2016
Stalevo
(Levodopa/Carbidopa/Entacapone 1-0-1
√ √ √ √ √ √
Sifrol ER (Pramipexole 0,375 mg 1-0-0) - - - √ √ √
Metformin √ √ √ √ √ √
Amlodipine 10 mg 1 dd 1 √ √ √ √ √ √
Bisorpolol 2,5 mg 1 dd 1 - - - - √ √
 Penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson adalah bagian dari Parkinsonism yang secara patologi ditandai oleh
degenerasi ganglia basalis terutama di subtantia nigra parscompacta (SNC) yang
disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies).
Parkinsonim adalah suatu sindroma yang ditandai oleh tremor sewaktu istirahat, rigiditas,
bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan
berbagai macam sebab.

Etiologi :
Sebagian besar penyakit
Parkinson belum diketahui
penyebabnya secara pasti,
namun diduga faktor
lingkungan dan genetik ikut
berperan dalam etiologi
penyakit Parkinson.

PERDOSSI
Etiologi Penyakit Parkinson

Prediposisi
genetik

Faktor
lingkungan

PENYAKIT
Faktor PARKINSON
pemicu

Berkurangnya
jumlah neuron yang
berhubungan dengan
usia dan oleh karena
hilangnya oksidan
 Manifestasi Klinis

Apetauerova, Diana. 2012. Parkinson Disease. In : Jones, Royden. Netter’s. Neurology, 2nd Edition
ALGORITMA
TERAPI
(PERDOSSI)
 TUJUAN TERAPI

Meminimalkan kecacatan (disability) dan efek samping,

serta meningkatkan kualitas hidup semaksimal mungkin

Non-farmakologi
• Latihan
• Edukasi
• Nutrisi
• Pembedahan

Farmakologi
• Meningkatkan kadar dopamin endogen
• Mengaktifkan reseptor dopamin dengan agonis
• Menekan aktivitas kolinergik dgn obat-obat antikolinergik
 TARGET TERAPI OBAT

Connolly, B.S., and Lang., A.E. 2014. Pharmacological Treatment of Parkinson Disease, A Review. JAMA ; 311 (16) : 1670-
 Monitoring Terapi
• UPDRS (Unified Parkinson’s disease rating score)
Total skor 195, dimana skor yang tinggi menunjukkan progresivitas terburuk.
• Skala Schwab & England
Kemampuan melakukan pekerjaan sehari-hari, dinyatakan dalam 0-100%, dimana
angka 0% menunjukkan gejala terburuk.
• Skala Hoehn & Yahr :

Stadium Gejala
I Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi
tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul
dapat dikenali orang terdekat
II Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara jalan terganggu
III Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum
sedang
IV Terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan
bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang dibanding sebelumnya
V Stadium kakhetik (cachetic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan, memerlukan
perawatan tetap.

Perlmutter, J.S. 2009. Assessment of Parkinson Disease Manifestations

PEMBAHASAN TERAPI

Stalevo (Levodopa/Carbidopa/Entacapone )

Sifrol ER ( Pramipexole 0,375 )

 ®
(Levodopa/Carbidopa/Entacapone)
 Stalevo®
(Levodopa/Carbidopa/Entacapone)
 Analisis Terapi STALEVO

1.) Pemilihan obat → SESUAI

• Levodopa diberikan kepada pasien yang tidak

memberikan respon terapi baik dengan
penggunaan agonis dopamin
• Levodopa diberikan bersamaan dengan
carbidopa dan/atau inhibitor COMT untuk
meminimalkan efek samping dan komplikasi
jangka panjang
Komplikasi Penggunaan Levodopa Jangka panjang

Levodopa merupakan obat yang paling efektif untuk mengatasi gejala

Parkinson, namun penggunaannya secara kronis (4-5 tahun) dapat
menyebabkan beberapa efek samping fluktuasi motorik dan resistensi
obat

Apetauerova, Diana. 2012. Parkinson Disease. In : Jones, Royden. Netter’s. Neurology, 2nd Edition
 Entacapone vs Tolcapone

Tolcapone memilki efektifitas yang lebih

baik dibandingkan dengan entacapone,
namun efek samping hepatotoksisitas
menghalangi penggunaannya secara luas.
Tolcapone digunakan untuk pasien dimana
fluktuasi motorik masih dominan meski
sudah diberikan Entacapone
 Analisis Terapi STALEVO

2.) Regimentasi Dosis

Dosis Stalevo yang diterima pasien 2dd1 (L/C/E = 100mg/25mg/200mg)

• Pemberian
levodopa
memerlukan titrasi
dosis mulai dosis
terkecil
• Levodopa memiliki
waktu paruh yang
singkat (30-60
menit) sehingga
pemberian tiga kali
sehari lebih Sweetman, 2009. Martindale The Complete
Drug Reference 36th edition.
direkomendasikan Connolly, B.S., and Lang., A.E. 2014.
Pharmacological Treatment of Parkinson
Disease, A Review. JAMA ; 311 (16) : 1670-
1683
 Analisis Terapi STALEVO
3.) Monitoring Efektifitas Terapi dan Efek Samping → TIDAK ADA DATA

Waktu Pemberian Obat

Nama Obat Juli-
Juni-Juli Juli-Okt Nov-Des Jan-Mar Mar-Mei Mei-Jun Jun-Juli 23 Agust
Agust
2015 2015 2015 2015 2016 2016 2016 2016
2016
Stalevo √ √ √ √ √ √ √ √ √

Monitoring
Parameter Mei-Jun Juli-
Juni-Juli Juli-Okt Nov-Des Jan-Mar Mar-Mei Jun-Juli 23 Agust
2016 Agust
2015 2015 2015 2015 2016 2016 2016
2016
UPDRS
Skala Schwab & England
Skala Hoehn & Yahr
Dyskinesia
Fluktuasi motorik
 Analisis Terapi PRAMIPEXOLE

1.) Pemilihan obat

• Pasien diberikan terapi Sifrol extended release dimana sediaan

extended release ini memiliki beberapa keuntungan diantaranya :
Bioavailabilitas relatif sama dengan sediaan konvensional,
menurunkan fluktuasi kadar obat dalam darah, memperbaiki
kepatuhan pasien, memiliki aturan titrasi dosis yang lebih
sederhana, serta memberikan potensi penurunan komplikasi
motorik yang lebih baik akibat stimulasi dopamin yang lebih
kontinyu
• Penambahan agonis dopamin pada terapi levodopa lebih baik bila
dibandingkan terapi tunggal levodopa dalam menurunkan gejala
parkinson. Agonis dopamin juga bermanfaat untuk menurunkan
resiko OFF dari penggunaan kronis levodopa, meskipun
menimbulkan banyak efek samping lain.
 Analisis Terapi PRAMIPEXOLE

2.) Regimentasi Dosis

Dosis Pramipexole yang diterima pasien 1 x 0,375 mg

• Seperti agonis dopamin yang lain, dosis pramipexole

harus diberikan secara titrasi mulai dosis terkecil
untuk meminimalkan efek samping.
• Dosis Sifrol ER dititrasi mulai 0,375 mg/hari hingga
maksimal 4,5 mg/hari

SIGN, 2010. Diagnosis and pharmacological management of Parkinson’s disease.

Penambahan
agonis dopamin
pada terapi
levodopa lebih
baik bila
dibandingkan
terapi tunggal
levodopa dalam
menurunkan
gejala parkinson.
Agonis dopamin
juga bermanfaat
untuk
menurunkan
resiko OFF,
meskipun
menimbulkan
banyak efek
samping.
 Analisis Terapi PRAMIPEXOLE
3.) Monitoring Efektifitas Terapi dan Efek Samping → TIDAK ADA DATA

Waktu Pemberian Obat

Nama Obat Juli-
Juni-Juli Juli-Okt Nov-Des Jan-Mar Mar-Mei Mei-Jun Jun-Juli 23 Agust
Agust
2015 2015 2015 2015 2016 2016 2016 2016
2016
Stalevo √ √ √

Monitoring
Parameter Mei-Jun Juli-
Juni-Juli Juli-Okt Nov-Des Jan-Mar Mar-Mei Jun-Juli 23 Agust
2016 Agust
2015 2015 2015 2015 2016 2016 2016
2016
UPDRS
Skala Schwab & England
Skala Hoehn & Yahr
Dyskinesia
Fluktuasi motorik
 Interaksi Obat

Interaksi Efek Mekanisme Rekomendasi

Levodopa + makanan Makanan dapat Mekanisme : Beri jarak
menurunkan (a) makanan menunda waktu pengosongan dengan waktu
absorbsi dan lambung sehingga meningkatkan resiko makan, hindari
kadar puncak metabolisme perifer levodopa diet tinggi
plasma dari (b) Beberapa asam amino dari protein akan protein
levodopa berkompetisi dengan levodopa untuk
ditransport ke otak
Levodopa + Levodopa dapat Monitoring TD
Amlodipine meningkatkan
(signifikan) efek dari
amlodipine.
Levodopa + bisoprolol Meningkatkan Monitoring TD
(signifikan) efek hipotensi
Amlodipine + Meningkatkan Monitoring TD +
bisoprolol efek hipotensi pengaturan
(moderate) waktu minum
obat

Baxter, K. 2008. Stockley’s Drug Interactions, 8th Edition. London : Pharmaceutical Press.
 Kesimpulan

• Diperlukan titrasi dosis dari dosis terkecil dan ditingkatkan perlahan pada
penggunaan sebagian besar obat Parkinson, serta diperlukan aturan frekuensi
pemberian obat yang tepat karena t1/2 obat Parkinson yang relatif singkat.
• Diperlukan monitoring yang jelas terkait efektifitas terapi baik dengan
menggunakan UPDRS, skala Schwab & England, maupun dengan skala Hoehn &
Yahr. Serta diperlukan monitoring yang jelas terhadap efek samping dan
interaksi obat yang timbul.
• Konseling perlu diberikan pada pasien dan keluarganya terkait tujuan
pengobatan, kepatuhan minum obat, efek samping yang dapat timbul, serta
pemberian jadwal minum obat.

Jam Nama Obat

07.00 Stalevo ; Sifrol ER ;Bisoprolol; Metformin
19.00 Stalevo; amlodipin
 Daftar Pustaka

• Goetz, C.G., Poewe, W., Rascol, O., Sampaio, C., Stebbins, G.T., Counsell, C., Giladi, N., Holloway, R.G.,
Moore, C.G., Wenning, G.K., Yahr, M.D., Seidl, L. 2004. Movement Disorder Society Task Force Report on
the Hoehn and Yahr Staging Scale: Status and Recommendations. Movement Disorders Vol. 19, No. 9,
2004, pp. 1020–1028.
• Connolly, B.S., and Lang., A.E. 2014. Pharmacological Treatment of Parkinson Disease, A Review. JAMA.
2014;311(16):1670-1683.
• Wagner, M.L., and Holmes, J.C. 2013. Parkinson’s Disease. In : Chisolm-Buns, M.A., Wells., B.A.,
Schwinghammer, T.L., Malone, P.M., Kolesar. J.M., Dipiro, J.T. Pharmacotherapy Principles & Practice, 3rd
Edition. McGraw-Hil.
• Olanow, C.W., and Schapira, A.H.V., Parkinson’s Disease And Other Extrapyramidal Movement Disorders. In
: Harrison’s Neurology In Clinical Medicine, 3rd Edition. Mc-Graw Hill Education.
• Stowe R, Ives N, Clarke CE, van Hilten, Ferreira J, Hawker RJ, Shah L, Wheatley K, Gray R. 2009. Dopamine
agonist therapy in early Parkinson’s disease. The Cochrane Collaboration.
• SIGN, 2010. Diagnosis and pharmacological management of Parkinson’s disease. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
• Fernandez, H.H. 2012. Updates in the medical management of Parkinson disease. Cleveland Clinic Journal
Of Medicine : Volume 79 • Number 1
• Baxter, K. 2008. Stockley’s Drug Interactions, 8th Edition. London : Pharmaceutical Press.
• Perlmutter, J.S. 2009. Assessment of Parkinson Disease Manifestations. Curr Protoc Neurosci. 2009
October ; CHAPTER: Unit10.1.