SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

NOMOR SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zahrina Fildzah A. S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 10060330/SIPA_33.29/2019/259474

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada

Nama PBF :
Alamat :
Telepon :
Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah

kekuatan

Obat tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotik : Cahaya Medika
Alamat : Jalan Pulosaren No.46 Rt/Rw 001/003 Losari Lor, Losari, Brebes
Nomor izin : 503.10/DPMPTSP/00063/VIII/2020

Losari,………………………….
Apoteker Penanggung Jawab

Zahrina FIldzah A.S.Farm.,Apt