SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

No. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt,FAIZAH ASHLAH.,S.Farm

Jabatan : APA

Nomor SIPA : 19970131/SIPA_33.29/2021/270204

Mengajukan pesanan obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi kepada :

PBF :

Alamat :

Telp :

Jenis obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi sebagai berikut :

No Nama Obat Zat Aktif obat- Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Mengandung obat- obat tertentu dan dengan
obat tertentu Farmasi Kekuatan Angka
Farmasi Sediaan
1
2
3
4
5

Obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instansi Farmasi : MIFTAH PURNA MEDIKA

Alamat : Jl. Pemuda Raya No.27 Desa Jagapura Kec. Kersana - Brebes

Surat izin Apotek :

........................................

( apt.Faizah Ashlah.,S.Farm )
No SIPA 19970131/SIPA_33.29/2021/270204