Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Heni Riana S.Far.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Farmasi RSU Kharisma Paramedika

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:


Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
N Nama Sediaan Potensi Jumlah
o

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk:


Nama Sarana : Unit Farmasi RSU Kharisma Paramedika
Alamat : Jln.Khudori no 34,Wates,Kulon Progo
No izin RS : 445/01/IV/ 2018
Wates,___________________

Heni Riana S.Far., Apt


SIPA: 503/3664/141

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Heni Riana S.Far.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Farmasi RSU Kharisma Paramedika

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:


Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
N Nama Sediaan Potensi Jumlah
o

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk:


Nama Sarana : Unit Farmasi RSU Kharisma Paramedika
Alamat : Jln.Khudori no 34,Wates,Kulon Progo
No izin RS : 445/01/IV/ 2018 Wates,___________________

Heni Riana S.Far., Apt


SIPA: 503/3664/141

Anda mungkin juga menyukai