APOTEK “ MULIA JAYA ”

Jalan Jend. A. Yani No. 48 Flamboyant Atas Palangka Raya 73111

Telp. (0536) 3221051

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : apt. Suci Herawati, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan :
Alamat :
No. telp :

Jenis obat mengandung Prekurosr Farmasi sebagai berikut :

Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Mengandung Prekursor kekuatan
Prekursor Farmasi sediaan
Farmasi

Untuk keperluan Apotek :

Nama : Apotek Mulia Jaya
Alamat : Jalan Jend. A. Yani No.48 Flamboyant Atas, Palangka Raya
No. SIA :

Palangka Raya, ………………

apt. Suci Herawati, S. Farm

No. SIPA :