APOTEK “MULIA JAYA”

Jalan Jend. A. Yani No. 48 Flamboyant Atas Palangka Raya 73111

Telp. (0536) 3221051

SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

NO :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : apt. Suci Herawati, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA :

Mengajukan pesanan Obat Jadi Obat-Obat Tertentu (OOT) Farmasi kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
No. telp :

Dengan Obat Jadi Obat-Obat Tertentu (OOT) Farmasi yang dipesan adalah :
Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan / Potensi Jumlah (dalam
bentuk angka dan
huruf)

Obat Jadi Obat-Obat Tertentu (OOT) Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Mulia Jaya
Alamat Sarana : Jalan Jend. A. Yani No. 48 Flamboyant Atas, Palangka Raya
No. SIA :

Palangka Raya, ………………

apt. Suci Herawati, S. Farm

No. SIPA :