BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor :RSIA.AT/01/XII/2019

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor... Tahun… tentang Peredaran,
Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Apoteker : Fitri Amaliah, S.Farm.,Apt

SIPA : 436/03/SIPA/Dinkes Tahun 2017
Nama Sarana : RSIA Ananda Trifa
Alamat Sarana : Jl. H. Agussalim No. 218 Parepare

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
Jabatan :
NIP :

2. Nama :
Jabatan :
NIP :

3. Nama :
Jabatan :
SIPA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul , bertempat di

RSIA Ananda Trifa, kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika dan
Psikotropika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat
Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi selatan
4. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Parepare, Desember 2019

Direktur RSIA Ananda Trifa Apoteker Penanggung Jawab

dr. Nurul Fuadi Rahman Fitri Amaliah, S.Farm., Apt

NO.SIPA.436/03/SIPA/Dinkes Tahun 2017

Saksi-saksi:
1. Petugas Dinas Lingkungan Hidup Kota Parepare

Tanda tangan

( )

2. Petugas Dinas Kesehatan Kota Parepare

Tanda tangan

( )

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan

( )
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika:
Nomor : RSIA.AT/01/XII/2019

Daftar Narkotika yang dimusnahkan:

No. Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan
(Rusak/Expire)
1. Codein 10 mg Tablet 80 Tab Rp. 700/tab Kadaluarsa
2. Braxidin Tablet 41 tab Rp. 1000/tab Kadaluarsa

Mengetahui: Parepare, Desember 2019

Direktur RSIA Ananda Trifa Apoteker Penanggung Jawab

dr. Nurul Fuadi Rahman Fitri Amaliah, S.Farm., Apt

NO.SIPA.436/03/SIPA/Dinkes Tahun 2017

Saksi-saksi:
1. Petugas Dinas Lingkungan Hidup Kota Parepare

Tanda tangan

( )

2. Petugas Dinas Kesehatan Kota Parepare

Tanda tangan

( )

3. Petugas sarana yang bersangkutan

Tanda tangan

( )