PEMERINTAH KABUPATEN BONE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B

Alamat : JL. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 12 Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Telp. (0481) 21069, Fax (0481) 26634

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
NOMOR :

Pada hari ini Jumat tanggal 28 bulan Oktober tahun 2016 bertempat di RSUD
Tenriawaru Kelas B Bone, Dr. Wahidin Sudirohusodo No.12, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. dr. Hj. A. Nuraman Djamil, M.Kes (Ketua)
NIP. 19581210 198803 2 003
2. Andi Fitriah, S.Si, Apt (Sekretaris)
NIP. 19840423 200904 2 006
3. Muh. Rostang, SE, SKM, M.Kes (Anggota)
NIP 19720121 200003 1 002
4. Muh. Yani, SKM (Anggota)
NIP. 19671231 198703 1 041
5. Aryasanti, S.Si, Apt (Anggota)
NIP 19790802 200406 2 005
6. A. Yuanita Djamaluddin, S.Si, Apt (Anggota)
NIP. 19830124 201101 2 010
7. A. Elviera Altin, S.Si, Apt
NIP. 19810410 200904 2 003

8. Idariyani, S.Farm (Anggota)

NIP. 19820605 201001 2 016

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Tenriawaru Nomor 54.a Tahun 2016
tanggal 7 Oktober 2016 Tentang Pembentukan Panitia Pemusnahan Sediaan Farmasi
dan Alat Kesehatan Habis Pakai Milik Negara, maka selaku Panitia menyatakan telah
melaksanakan pemusnahan dengan metode Insinerasi Suhu Tinggi (1000-1300 0C)
sebagaimana daftar terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 5
(Lima) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Watampone, 28 Oktober 2016

Panitia Pemusnahan

dr. Hj. A. Nuraman Djamil, M.Kes Ketua

1
NIP. 19581210 198803 2 003

Andi Fitriah, S.Si, Apt Sekretaris

2
NIP. 19840423 200904 2 006

Muh. Rostang, SE, SKM, M.Kes Anggota

3
NIP 19720121 200003 1 002
 Muh. Yani, SKM Anggota
4
NIP. 19671231 198703 1 041

Aryasanti, S.Si, Ap Anggota

5
NIP 19790802 200406 2 005

A. Yuanita Djamaluddin, S.Si, Apt Anggota

6
NIP. 19830124 201101 2 010

A. Elviera Altin, S.Si, Apt Anggota

7
NIP. 19810410 200904 2 003

Idariyani, S.Farm Anggota

8
NIP. 19820605 201001 2 016

Saksi – Saksi

Kasi Penilaian & Penghapusan Kasi Obat, Narkoba dan Makanan

Bidang Aset Bidang Pengawasan Obat dan Makanan
Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Dinas Kesehatan

Andi Duhriati, S.Sos Hasniah, S.Si, Apt

NIP. 19670806 199503 2 002 NIP. 19730621 200502 2 001

Mengetahui
Drektur RSUD Tenriawaru Kelas B Bone

dr. Hj. Nurminah A. Yusuf, MARS

NIP. 196412061999032002