KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

Jl. Surya Kencana Sentul City, Sentul Tower Apartemen Ruko B10,
Kec. Babakan Madang, Kab. Bogor, Jawa Barat
No. SIK :455.5/208/00046/DPMPTSP/2021 Hp. 0822-4941-4437 Email: vaxinat.id@gmail.com

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth :
Lampiran : Satu
Dinas Kesehatan Kab. Bogor
Perihal : Verifikasi Akun Allrecord Antigen
di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurhafizah Utami

Jabatan : Pemilik

Nomor Telepon : 08111192388 / 082249414437

Nama Perusahaan : Klinik Vaxinat

Alamat : Jl. Surya Kencana Sentul City, Ruko STA Niaga Blok B10,
Babakan Madang, Kabupaten Bogor

Nama Akun : Klinik Vaxinat

Password : 123Vaxinat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor untuk mendapatkan Verifikasi
Akun Allrecord Antigen atas nama Faskes Klinik Vaxinat.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami akan mematuhi segala ketentuan
dan peraturan yang berlaku sebagaimana mestinya.

Pemohon

dr. NURHAFIZAH UTAMI

SIP. 440/050-1/dr/00456/DPMPTSP/2021