PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER/DOKTER GIGI/DOKTER SPESIALIS
Nomor:446/dr.256/SIP.I/DPMPTSP/2022
Berdasarkan Undang-Undang Tenaga Kesehatan Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan dan
Peraturan Walikota Nomor 113 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko, Perizinan Non Berusaha dan Non Perizinan Kepada Kepala D inas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Tangerang memberikan Izin Praktik kepada :
dr. ALAN BUDI KUSUMA
Tempat/tanggal lahir : Lubuk Rumbai , 05 Desember 1994
Alamat sesuai KTP : Dusun III RT.000/000.
Kel. Lubuk Rumbai Kec. Tuah Negeri
Kab. Musi Rawas Prov. Sumatera Selatan
Untuk Praktik : Dokter Umum
(dengan kewenangan klinis sesuai kompetensinya)
Alamat Praktik : KLINIK PRATAMA EDELWEIS MEDICAL CENTRE
Jln. Benteng Betawi, Taman Royal 3 Ruko
Edelweis No. 23-25
Kel. Poris Plawad Kec. Cipondoh
Kota Tangerang
Nomor STR : 1311100120210478
Berlaku sampai dengan : 05 Desember 2024
Nomor Rekomendasi OP : 99/1018/SRIP.1/A/DU/03/2022

Dengan ketentuan Sebagai Berikut:

1. Penyelenggaraan praktik dokter harus mengikuti standar dan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta ketentuan peraturan perundang-undangan
2. SIP ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 di atas dan praktik dokter dilakukan
tidak sesuai dengan yang tercantum dalam SIP.
Dikeluarkan di : TANGERANG
Pada Tanggal : 12 April 2022

Catatan :
Sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang tersertifikasi
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stempel basah.