Digitally signed by Nono

Sudarno
Date: 2021.09.25
17:00:34 WIB
Location: Tigaraksa

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN

PELAYANAN RADIOLOGI
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TANGERANG
Nomor : 445.19/Kep. 9-IR/DPMPTSP/ 2021
TENTANG :
PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN RADIOLOGI
Kepada :
Badan Hukum : YAYASAN ALMARJAN
Nomor dan Tanggal Akta : 7 dan 30 September 2005
Notaris
Alamat : Kota Tangerang

UNTUK MENYELENGGARAKAN :
Nama Fasilitas Pelayanan : KLINIK MEDI MEDIKA
Radiologi
Alamat Fasilitas Pelayanan : Jl. Raya Pasar Kresek RT/RW 004/003
Radiologi Desa/Kelurahan Kresek Kecamatan Kresek
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 8120010151859
Penanggung Jawab : dr. SHIRLEY ELEONORA G.T, SpRad
Radiografer : NURUL ASLAMIYAH
Berlaku Selama : 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Tigaraksa

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TANGERANG
H. NONO SUDARNO, ST., M. Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 196312231983031005

Tembusan :
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Dokumen ini telah ditandatangani secara Elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE,
yang dikeluarkan dari Sistem SIPINTER atas dasar data dari Pelaku Usaha. Kebenaran dan Keabsahan atas data yang
ditampilkan dalam Dokumen ini dan yang tersimpan dalam Sistem SIPINTER menjadi Tanggung Jawab Pelaku Usaha
sepenuhnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. KH. Sarbini No. 1 Tigaraksa (15720) Banten
Telp. (021) 599 3545 FAX. (021) 599 3561 E-Mail : info@dpmptsp.tangerangkab.go.id
Website : dpmptsp.tangerangkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN TANGERANG

NOMOR : 445.19/Kep. 9-IR/DPMPTSP/2021

TENTANG

IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN RADIOLOGI

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN TANGERANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan, perlu
diupayakan berbagai fasilitas pelayanan kesehatan yang mudah diakses
dan terjangkau sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat;
b. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 67 Tahun 2017 Tentang Perubahan
atas Peraturan Bupati Tangerang Nomor 6 Tahun 2017 Tentang
Pendelegasian Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b serta
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang Nomor 445/7125-
Dinkes tanggal 16 September 2021 Perihal Rekomendasi Izin Radiologi
dan Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL) Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi Nomor 445.19/07-IR/BAPL/IX/2021 tanggal 26
Agustus 2021 perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu tentang Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi kepada KLINIK MEDI MEDIKA.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
780/Menkes/Per/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 5 tahun 2014 tentang
Bangunan Gedung;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 1 Tahun 2018 Tentang
Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan;

Memperhatikan : 1. Surat Permohonan tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi dari

KLINIK MEDI MEDIKA Nomor 36030911213370 atas nama dr. EDI
MUHAEDI, MM.

MEMUTUSKAN…………

Dokumen ini telah ditandatangani secara Elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE, yang
dikeluarkan dari Sistem SIPINTER atas dasar data dari Pelaku Usaha. Kebenaran dan Keabsahan atas data yang
ditampilkan dalam Dokumen ini dan yang tersimpan dalam Sistem SIPINTER menjadi Tanggung Jawab Pelaku Usaha
sepenuhnya.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Memberikan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi kepada :
a. Nama Sarana : KLINIK MEDI MEDIKA
b. Alamat : Jl. Raya Pasar Kresek RT/RW 004/003
Desa/Kelurahan Kresek Kecamatan Kresek
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten
c. Nomor Induk Berusaha : 8120010151859
d. Penanggung Jawab : dr. SHIRLEY ELEONORA G.T, SpRad
e. Radiografer : NURUL ASLAMIYAH
f. Badan Hukum : YAYASAN ALMARJAN
g. Nomor dan Tanggal : 7 dan 30 September 2005
Akta Notaris
h. Berlaku Selama : 5 (Lima) Tahun Sejak Tanggal ditetapkan.

KEDUA : Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi yang dimaksud dalam diktum pertama

harus memenuhi ketentuan perundang-undangan yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan RI dan Pemerintah Kabupaten Tangerang.

KETIGA : Keputusan ini dicabut, apabila tidak memenuhi peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tigaraksa

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TANGERANG
H. NONO SUDARNO, ST., M. Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 196312231983031005

Tembusan Yth:
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.

Kepada Yth.
dr. EDI MUHAEDI, MM / KLINIK MEDI MEDIKA
Alamat : Jl. Raya Pasar Kresek RT/RW 004/003 Desa/Kelurahan Kresek Kecamatan Kresek
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten.

Dokumen ini telah ditandatangani secara Elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE, yang
dikeluarkan dari Sistem SIPINTER atas dasar data dari Pelaku Usaha. Kebenaran dan Keabsahan atas data yang
ditampilkan dalam Dokumen ini dan yang tersimpan dalam Sistem SIPINTER menjadi Tanggung Jawab Pelaku Usaha
sepenuhnya.