SURAT PESANAN OBAT OBAT PSIKOTROPIKA

NOMOR SP : / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Syarifah Fadlina, S. Farm
Jabatan : APA Rumkital Dr. Komang Makes
Nomor SIPA : 0209/0080/3.1/0104/01/2019

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :
Nama Obat Bentuk dan
No. Obat Tertentu Zat Aktif Kekuatan Satuan Jumlah Terbilang Ket
Sediaan

Obat Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama RS : Rumkital Dr. Komang Makes
Alamat Lengkap RS : Jl. Bengkalis No. 1 Belawan
Kel. Belawan I, Kec. Medan Belawan.
Nomor Izin RS : 0009/SK-OPRS/DPMPTSP/MDN/3.3/IV/2022

Hormat kami,

Apoteker Penanggung Jawab

apt. Syarifah Fadlina, S. Farm

SIPA : 0209/0080/3.1/0104/01/2019
 SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
NOMOR SP: /XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syarifah Fadlina, Sfarm.Apt
Jabatan : APA Rumkital Dr. Komang Makes
Nomor SIPA : 0209/0080/3.1/0104/01/2019

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama PBF :PT. AMS
Alamat :Jl. Bunga Asoka no. 95/97 Medan
Telp :
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :
Nama Obat Bentuk dan
No. Obat Tertentu Zat Aktif Kekuatan Satuan Jumlah Terbilang Ket
Sediaan
1 Bupivacain injeksi Bupivacain Ampul amp 20 Dua puluh
5mg/ml

Obat Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama RS : Rumkital Dr. Komang Makes
Alamat Lengkap RS : Jl. Bengkalis No. 1 Belawan
Kel. Belawan I, Kec. Medan Belawan.
Nomor Izin RS : 442 / 146.67 / IV / 2017

Hormat kami, November 2021

Penanggung Jawab

Syarifah Fadlina, S.Farm, Apt

SIPA : 0209/0080/3.1/0104/01/2019
 SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
NOMOR SP: /XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syarifah Fadlina, Sfarm.Apt
Jabatan : APA Rumkital Dr. Komang Makes
Nomor SIPA : 0209/0080/3.1/0104/01/2019

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :
Nama Obat Bentuk dan
No. Obat Tertentu Zat Aktif Kekuatan Satuan Jumlah Terbilang Ket
Sediaan
1

Obat Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama RS : Rumkital Dr. Komang Makes
Alamat Lengkap RS : Jl. Bengkalis No. 1 Belawan
Kel. Belawan I, Kec. Medan Belawan.
Nomor Izin RS : 442 / 146.67 / IV / 2017

Hormat kami, 2021

Penanggung Jawab

Syarifah Fadlina, S.Farm, Apt

SIPA : 0209/0080/3.1/0104/01/2019