PERSETUJUAN RANCANGAN INSTRUMEN

PROFESI APOTEKER

NAMA : WISNU PRAYOGA,S.Farm.,Apt

No IAI :

Nama RUMAH SAKIT : RS MITRA KELUARGA CIAKARANG

ALAMAT RUMAH SAKIT : JL. Industri Raya no 100,Lemah Abang,Cikarang utara

Rincian rancangan instrument profesi berupa :

1. Papan praktik Apoteker

2. Salinan Resep
3. Cap Apoteker/Cap Rumah Sakit
4. Etiket
5. Surat Pesanan

Rancangan instrument profesi tersebut adalah benar dan telah disetujui oleh tim verifikasi cabang :

Bekasi, 21 mei 2019

Team Verifikasi Cabang Kab.Bekasi

(………………………………………………..)
 KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA SEBAGAI

APOTEKER

NAMA : WISNU PRAYOGA,S.Farm.,Apt

No IAI : 01111983036144

Nama RUMAH SAKIT : RS MITRA KELUARGA CIAKARANG

ALAMAT RUMAH SAKIT : JL. Industri Raya,Lemah Abang,Cikarang

NO IZIN FASILITAS : 445.1/KEP.73/041030/DPMPTSP/2017

NAMA PEMIMPIN : DESY PURWANTI

MULAI BERLAKU : 1 FEBRUARI 2019

JUMLAH SIKLUS WAJIB : 5 SIKLUS

SEBAGAI BERIKUT :

1. IMBALAN POKOK : RP 3.446.446 PER BULAN

2. UANG TRANSPORT : RP 550.000 PER BULAN
3. UANG MAKAN : RP 275.000 PER BULAN
4. TUNJANGAN HARI RAYA : RP 1.281.000
5. TUNJANGAN KOMPETENSI & SIPA : RP 1.000.000 PER BULAN
6. INSENTIF KONDISIONAL

BEKASI, 21 MEI 2019

PIMPINAN FASILITAS YANG MENYATAKAN

DESY PURWANTI WISNU PRAYOGA

IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS CABANG

MENYETUJUI,

(…………………………………………………)
 KETENTUAN JASA FARMASI (JAS FAR) POKOK

YANG DIBERLAKUKAN DI

RS MITRA KELUARGA

Saya,Apoteker Penangung jawab Fasilitas Kefarmasian di RS Mitra Keluarga setelah

mempertimbangkan dan mengkaji dengan cermat atas berbagai hal yang terkait pengelolaan
fasilitas/perbekalan dan pelaksanaan pelayanan farmasi klinis berdasarkan standar pelayanan
kefarmasian yang ditetapkan melalui permenkes 30,35 maupun 58 tahun 2014,serta setelah
berkomunikasi dengan pihak terkait ( mitra ) dan berkonsultasi dengan pengurus IAI Cabang
kabupaten Bekasi, berketetapan menentukan besarnya jasa pelayanan farmasi sebagai berikut:

NO BENTUK JASA BESARNYA KETERANGAN

I. JASA WAJIB
1 SKRINING PERMINTAAN RP.2500 TIDAK TERGANTUNG
2 KOMPONDING (PENYIAPAN/PERACIKAN) SEDIAAN RP.5000 PADA JENIS SEDIAAN
3 PENYERAHAN DENGAN KIE RP.10.000
II. JASA TAMBAHAN (PILIHAN /KONDISIONAL)
1 KONSELING PENGUNAAN OBAT(UMUM) 20.000 TERGANTUNG PADA
2 MONITORING EFEK SAMPING OBAT (UMUM) 20.000 JENIS SEDIAAN DAN
3 VISITE EFEKTIFITAS PENGGUNAAN OBAT /EPO (UMUM) 20.000 BENTUK MAUPUN
4 KONSELING PENGGUNAAN OBAT KHUSUS (TERTENTU) 25.000 INDEKS TERAPETIS
5 MONITORING EFEK SAMPING OBAT KHUSUS (TERTENTU) 25.000
6 VISITE EFEKTIFITAS PENGGUNAAN OBAT (KHUSUS) 25.000
7 HOME PHARMACY CARE FLEKSIBEL

UNTUK ITU :

1. Meminta kepada seluruh apoteker penanggung jawab untuk selalu memperhatikan

mekanisme standar pelayanan farmasi klinis dengan atau tanpa bantuan teknis
2. Hal- hal lain yang bersifat pengembangan tenagadan atau diluar ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 harus memperoleh persetujuan tertulis dari saya selaku pemimpin
fasilitas

Ketetapan mengenai jasa farmasi ini dibuat untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 21 mei 2019
Pemimpin Fasilitas.
RS MITRA KELUARGA CIKARANG

(DESY PURWANTI )