DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK

PADA FASILITAS PELAYANAN FARMASI

Nama Fasilitas : RS. KARTKA HUSADA SETU

Alamat : jl. MT.Haryono no.Rt.01/06, Burangkeng, setu, bekasi
NamaApoteker : Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt.

Rincian Instrumen Praktik

Instrumen berikut mengacu pada Permenkes 73/2016, Permenkes 98/2015, dan standar praktik
Profesi yang diterbitkan oleh PP IAI maupunP edoman PD IAI Jawa Barat.

Keadaan
No Jenis Instrumen
Sesuai Tidak Sesuai

A. DISIAPKAN OLEH APOTEKER

1. SOP-SOP Terkait Pengelolaan Sediaan (rujuk
selengkapnya ke Permenkes 35/2014)

2. SOP-SOP terkait Pelayanan Farmasi Klinik

3. Seragam/Baju Praktik

4. Format Stempel SIPA Apoteker

5. Format Etiket yang Benar

6. Format Salinan Resep yang Benar

7. Format Berita Acara Pemusnahan Resep

B. DISIAPKAN OLEH FASILITAS

1. Papan Praktik Apoteker

2. Format Surat Pesanan (Reguler, Narkotika,

Prekursor)

3. Format Stempel Fasilitas

4. Perangkat Pengamanan MANUAL ONLINE

 Formulir Pelaporan Narkotika

 Formulir Pelaporan Psikotropika,

Prekursor, OOT

5. PERANGKAT LAPORAN PELAYANAN MANUAL ONLINE

 Catatan Pengobatan Pasien (CPP/PMR)

 Dokumen Pelayanan Informasi Obat

  Ruang/Meja dan Dokumen Konseling

6. PERANGKAT MONITOR PELAYANAN MANUAL ONLINE

 Dokumen Home Pharmacy Care

 Dokumen Pemantauan Terapi Obat

 Dokumen Monitoring Efek Samping Obat

Bekasi, / /
Tim Verifikasi Cabang
 MATRIKS -1 JADWAL PRAKTIK

Bahwa saya,
Nama Apoteker : Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt.
NA IAI : 20021994073711
Bergabung di Cabang : Kab. Bekasi

IDENTITAS FASILITAS
Nama Fasilitas
Alamat Fasilitas
Sebagai
Total Pelayanan
: Klinik Cahaya Agung
: KP. Balong Agung RT 001/RW 002 Kelurahan Sukabakti,
Kecamatan Tambelang, Bekasi Jawa Barat
: Apoteker Penanggung Jawab
: 1 Siklus per minggu (24 Jam)

JadwalPraktik
Waktu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

15.00- √ √ √ √ √
21.00

Menyatakan dengan sungguh-sungguhakan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di

atas secara konsisten dan bertanggung jawab.

Bekasi, Desember 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan

Pengurus Cabang Kab.Bekasi

(________________________) (Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt)

 MATRIKS -2 JADWAL PRAKTIK

Bahwa saya,
NamaApoteker : Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt.
NA IAI : 20021994073711
Bergabung di Cabang : Kab. Bekasi

IDENTITAS FASILITAS
NamaFasilitas : Rs Kartika Husada Setu
Alamat Fasilitas : jl. MT.Haryono no.Rt.01/06, Burangkeng, setu, bekasi,
jawa barat 17320
Sebagai : Apoteker Pendamping
Total Pelayanan : 18 Siklus per minggu (78 Jam)
Jadwal Praktik Ke 2
Nama-Nama yang berpraktik di Fasilitas tersebut selain saya( √) adalah : Dewi, Serli, Diqi (√)
Jadwal Praktik

hari waktu seni Selasa Rabu kamis jumaat sabtu Minggu

n
siklus A B C D E F G
FASILITAS Siklus 1 15-21.00 √ √ √ √ √ √
PERTAMA

Siklus 1 7.00-14.00 √ √ √ √ √ √
Fasilitas
Siklus 2 7.00-14.00 De de De de de de
kedua
Siklus 3 8.00-16.00 se se Se se se se
gudang
Menyatakan dengan sungguh-sungguhakan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di
atas secara konsisten dan bertanggung jawab.

Mengetahui, Bekasi, Desemberr 2019

PengurusCabangKab.Bekasi Yang Menyatakan

(________________________) (Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt)

KONFIGURASIIMBALAN DAN JASA

SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
Nama Apoteker : Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt.
NA IAI : 20021994073711
Anggota Cabang : Kab. Bekasi
Nama Fasilitas : Rs. Kartika Husada Setu
Alamat Fasilitas : jl. MT.Haryono no.Rt.01/06, Burangkeng, setu, bekasi,
jawa barat 17320
No. Izin Fasilitas : 503/22/Dinkes/RS/2014
Nama Pimpinan : Dr. Budi Santoso
Mulai berlaku :Desembes 2019 s/d Desember 2020
Jumlah Siklus Wajib : 1siklus

Sebagai berikut:
1. Imbalan pokok sebesar:Rp. 4.000.000,- perbulan
2. Tunjangan hari raya: 1 bulan Jasa Pokok Profesi
3. Bonus omset sebesar [1,5% x (X–75 juta)] dari aktifitas personalnya selama bulan
berjalan,
4. Sharing jasa farmasi sebesar70% dari Jasa yang diperolehnya selama bulan berjalan

Bekasi, Desember 2019

Pimpinan Fasilitas Yang Menyatakan

(dr. Budi Santoso) (Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt)

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG KAB. BEKASI

( ___________ )
 KETENTUAN JASA FARMASI (JASFAR) POKOK
YANG DIBERLAKUKAN DI RS KARTIKA HUSADA SETU

Saya, Apoteker Penanggung jawab Fasilitas Kefarmasian di Rumah Sakit Kartika Husada
Setu, setelah mempertimbangkan dan mengkaji dengan cermat atas berbagai hal yang
terkait pengelolaan fasilitas/perbekalan dan pelaksanaan pelayanan farmasi klinis
berdasarkan Standar Pelayanan Kefarmasian yang telah ditetapkan melalui Permenkes 30,
35 maupun 58 Tahun 2014, serta setelah berkomunikasi dengan Pihak Terkait (Rumah Sakit
Kartika Husada Setu) dan berkonsultasi dengan Pengurus IAI Cabang Kab. Bekasi,
berketetapan menentukan besarnya jasa pelayanan farmasi sebagai berikut:
No BentukJasa Besarnya Keterangan
I. JASA WAJIB
1. Skrining Permintaan Rp.10.000 Tidak tergantung pada
jenis, bentuk sediaan
2. Komponding (penyiapan/peracikan) sediaan Rp. 10.000
maupun indeks terapi
3. Penyerahan dengan KIE Rp. 10.000
II. JASA TAMBAHAN (Pilihan/Kondisional)
4. Konseling Penggunaan Obat (Umum) Rp. 20.000 Tergantung pada jenis,
5. Monitoring Efek Samping Obat (Umum) Rp. 20.000 Bentuk sediaan maupun
Indeks terapi
6. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO Rp. 20.000
(Umum)
7. Konseling Penggunaan Obat Khusus (tertentu) Rp. 25.000

8. Monitoring Efek Samping Obat Khusus Rp. 25.000

(tertentu)
9. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO Rp. 25.000
(Khusus)
10. Home Pharmacy Care Fleksibel

Untukitu:
(1) Meminta kepada seluruh Apoteker Praktik untuk selalu memperhatikan mekanisme standar pelayanan
farmasi klinis dengan atau tanpa bantuan tenaga teknis.
(2) Hal-hal lain yang bersifat pengembangan dan atau di luar ketentuan sebagai manadi maksud pada ayat
(1) harus memperoleh persetujuan tertulis dari saya selaku Penanggung jawabFasilitas.

Ketetapan mengenai Jasa farmasi ini dibuat untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : Desember 2019

Apoteker Penanggung jawab,

(Rosanih. S.si., Apt.)

FORMAT STEMPEL SIPA

Diqi Nurhaqi, S.Farm., Apt

SIP :