Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yogi Saputra, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker
Nomor SIPA : 446/IPA/0172/PMPTSP-PPK/2018
Mengajukan Pesanan obat mengandung OOT kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis Obat Mengandung OOT Yang Dipesan Adalah

No Nama Obat Mengandung OOT Zat Aktif OOT Satuan Jumlah Ket

Obat mengandung OOT tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : Restu Ibu
Alamat Lengkap : Jl. Ki Kemas Rindo No. 07 RT.015 Kelurahan Ogan Baru, Kertapati.
No. Surat Izin Apotek : 440/IPSPA/0118/PMPT SP-PPK/2020 Palembang, 20

Yogi Saputra, S. Farm., Apt.


440/IPSPA/0118/PMPT SP-PPK/2020

Anda mungkin juga menyukai