Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pengajuan SIPA

    Diunggah oleh

    Chaca Cantik
    18 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi permohonan rekomendasi surat ijin praktik apoteker dari IKATAN APOTEKER INDONESIA Kabupaten Jepara oleh Apt. Nurul Haflah, S. Farm. Data pribadi dan sarana kefarmasian miliknya yaitu Apotek Naura Farma dijelaskan lengkap beserta lampiran dokumen pendukung permohonan.

    Deskripsi Asli:

    pengajuan sipa

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi permohonan rekomendasi surat ijin praktik apoteker dari IKATAN APOTEKER INDONESIA Kabupaten Jepara oleh Apt. Nurul Haflah, S. Farm. Data pribadi dan sarana kefarmasian miliknya yaitu Apotek Naura Farma dijelaskan lengkap beserta lampiran dokumen pendukung permohonan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan1 halaman

    Form Pengajuan SIPA

    Diunggah oleh

    Chaca Cantik
    Formulir ini berisi permohonan rekomendasi surat ijin praktik apoteker dari IKATAN APOTEKER INDONESIA Kabupaten Jepara oleh Apt. Nurul Haflah, S. Farm. Data pribadi dan sarana kefarmasian miliknya yaitu Apotek Naura Farma dijelaskan lengkap beserta lampiran dokumen pendukung permohonan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

    SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER


    IKATAN APOTEKER INDONESIA

    Kepada Yth :
    Ketua PC IAI Kab. Jepara

    Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik data sebagai berikut:
    A. DATA PEMOHON
    No. KTP :
    1701116909930004
    No. KTA :
    29091993078844
    Nama Lengkap :
    Nurul Haflah
    Gelar :
    apt., S. Farm
    Tempat, Tgl Lahir :
    Manna, 29 September 1993
    Alamat Sesuai KTP :
    Tahunan Rt 005 Rw 003
    Desa Kelurahan : Tahunan
    Kecamatan : Tahunan
    Kab/Kota : Jepara
    Provinsi : Jawa Tengah
    Handphone : 081282895880
    Email : cacaloly@yahoo.co.id
    No. STRA : 19930929/STRA-ISTN/2019/263482
    masa berlaku s/d tanggal 29 September 2024
    No. Sertifikat : 12.5774/PP.IAI-APTFI/X/2019
    masa berlaku s/d tanggal 29 September 2024
    B. DATA SARANA KEFARMASIAN
    Nama Sarana : Apotek Naura Farma
    Alamat Lengkap : Jl. Raya Rengging Troso
    Desa Kelurahan : Troso
    Kecamatan : Pecangaan
    Kab/Kota : Jepara
    Provinsi : Jawa Tengah
    Jenis Sarana : Apotek
    Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab
    Status Kepemilikian : Milik Sendiri
    Hari Praktek : Senin-Sabtu
    Jam Praktek : 07.00-21.00

    Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :


    1. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
    2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
    3. Fotokopi seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
    4. Surat pernyataan Praktek Bertanggungjawab (SP2B), tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin &
    PO
    5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/ Prasarana/ Permodalan (STPSP2) yang teridiri dari:
    a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja);
    dan
    b. Kepemilikan modal sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
    c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawabn sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab
    sarana)
    6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik
    pihak lain/investor)

    Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

    Jepara, 27 Oktober 2021


    Pemohon,

    Apt. Nurul Haflah, S. Farm


    Keterangan
    * : Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai