Sheet1COPPY RESEP

APOTEK FARMAQU
Ruko Graha Peturen Indah No. 4-5, Menguneng
Warungasem Batang.
Telp. 0858 7977 1889
apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.
SIA NO.

SALINAN RESEP
Tanggal No
Dari dokter
Untuk Umur

R/

Batang,
Pcc

apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.

SIPA : 440.2/0085/2024
 APOTEK FARMAQU
Ruko Graha Peturen Indah No. 4 -5, Menguneng
Warungasem Batang.
Telp. 0858 7977 1889
apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.
SIA : NO.
No :
Kepada
Yth :

SURAT PESANAN
Mohon dikirim barang sesuai keperluan apotek
No Nama Barang Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan : Batang,
Penanggung Jawab

apt. Syafira Widya Karima, S.Farm.

SIPA : NO. 440.2/0085/2024
 APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU
Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :

Obat luar Obat Luar

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :

Obat Luar Obat Luar

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :

Obat Luar Obat Luar

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl
No. : Tgl Nama :
Nama :

Obat Luar
Obat Luar

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :

Obat Luar Obat Luar

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :

Obat Luar Obat Luar

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :

Obat Luar Obat Luar

 APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU
Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :
Tablet Tablet
X Sehari Kapsul X Sehari Kapsul
Bungkus Bungkus
Sebelum/Sewaktu/sesudah makan Sebelum/Sewaktu/sesudah makan

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :
Tablet Tablet
X Sehari Kapsul X Sehari Kapsul
Bungkus Bungkus
Sebelum/Sewaktu/sesudah makan Sebelum/Sewaktu/sesudah makan

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :
Tablet Tablet
X Sehari Kapsul X Sehari Kapsul
Bungkus Bungkus
Sebelum/Sewaktu/sesudah makan Sebelum/Sewaktu/sesudah makan

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIPA : : 440.2/0085/2024
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang SIA :
No. : Tgl Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
Nama : No. : Tgl
Tablet Nama :
X Sehari Kapsul Tablet
Bungkus X Sehari Kapsul
Sebelum/Sewaktu/sesudah makan Bungkus
Sebelum/Sewaktu/sesudah makan

APOTEK FARMAQU APOTEK FARMAQU

Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm., Apoteker : apt. Syafira Widya Karima, S. Farm.,
SIPA : : 440.2/0085/2024 SIPA : : 440.2/0085/2024
SIA : SIA :
Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, Warungasem-Batang
No. : Tgl No. : Tgl
Nama : Nama :
Tablet Tablet
X Sehari Kapsul X Sehari Kapsul
Bungkus Bungkus
Sebelum/Sewaktu/sesudah makan Sebelum/Sewaktu/sesudah makan
 IMTG GM@KXMTK@E R_F_ A_CALR
D_CL@ / XLF_@ > …………………………./……….
_@KX > ………………………………….

XL@EELC
R_F_
(ºB) < 4 2 8 ? 9 5 6 ; <: << <4 <2 <8 <? <9 <5 <6 <; 4: 4< 44 42 48 4? 49 45 46 4; 2: 2<
Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G

<:

:;

:6

:5

:9

:?

:8

:2

:4

:<

::

Zlek

Rkl`e

Glclg

Aotorl`el` >
< Imrg gm`ktmr
gm`ktmrk`e
k`e suf
sufu
u hkksk solp
solp por
porel`l`
el`l` ssfki
fki mcof ZN ssfki
fki hl` dorkal`
dorkal` "@lgl"
"@lgl" hk amcmg
amcmg plck`e
plck`e dlwlf
dlwlf Glalsslr,
4 Zo`ekskl` ho`el` blrl gogdorkal` tl`hl "a" soeorl sotoclf hkclaual` po`euaurl` sufu hl` hkfudu`eal`
hkfudu`eal` l`tlrl ssltu
ltu a ho`el` a yl`e clk` Ruporvksmr,
2 Rtl`hlr po`ykgpl`l` mdlt plhl sufu aucals > 4⁺B - 6⁺B
8 Lpldkcl sufu aucals
aucals hla sosulk ho`el` stl`hlr soeorl fudu`ek potuels
potuels slrl`l prlslrl`l hl`
hl` bltlt hlclg alrtu
alrtu pogockflrll`
pogockflrll` aucals

………………………………
Lpmtoaor TR Gktrl Fuslhl
 IMTG GM@KXMTK@E R_F_ T_L@EL@
D_CL@ / XLF_@ > …………………………./……….
_@KX > ………………………………….

XL@EELC
R_F_
(ºB) < 4 2 8 ? 9 5 6 ; <: << <4 <2 <8 <? <9 <5 <6 <; 4: 4< 44 42 48 4? 49 45 46 4; 2: 2<
Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G Z R G

2:

4;

46

45

49
4?

48

42

44

4<

4:

<;

<6

<5

<9

<?
Zlek

Rkl`e

Glclg

Aotorl`el` >
< Imrg gm`ktmr
gm`ktmrk`e
k`e sufu hk
hkksk
ksk solp
solp porel`
porel`l`
l` sfki mc
mcof
of ZN sfki hl` dork
dorkal`
al` "@lg
"@lgl"
l" hk amcmg
amcmg plck`e dl
dlwlf
wlf Glalsslr,
4 Zo`ekskl` ho`el` blrl gogdorkal` tl`hl "a" soeorl sotoclf hkclaual` po`euaurl` sufu hl` hkfudu`eal`
hkfudu`eal` l`tlrl sltu a ho`el` a yl`e clk` Ruporvksmr,
2 Rtl`hlr sufu rul`el` u`tua po`ykgpl`l` dlfl` glal`l` aork`e > 44-4?ᵔ B
8 Lpldkcl
Lpldkcl sufu rul`el`
rul`el` hla
hla sosulk
sosulk ho`el`
ho`el` stl`hlr
stl`hlr soeorl
soeorl porkasl
porkasl sufu po`hk`
po`hk`ek`
ek` rul`el`
rul`el` (LB)
(LB)

………………………………
K`stlclsk Ekzk TR Gktrl Fuslhl
 KARTU STOK KARTU STOK
NAMA : NAMA :
SAT : SAT :

TGL NO FAKTUR IN OUT SISA KET TGL NO FAKTUR IN OUT SISA KET
 KARTU STOK KARTU STOK
NAMA : NAMA :
SAT : SAT :

TGL NO FAKTUR IN OUT SISA KET TGL NO FAKTUR IN OUT SISA KET
 SURAT PESANAN MENGANDUNG NARKOTIKA

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Safira Widya Krima, S. Farm

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Alamat : Jl. Limas I-8 RT 03/RW 18, Krapyak, Pekalongan Utara

No. SIKA/SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

No. telepon :

Jenis obat mengandung Psikotropika yang dipesan adalah :

Bentuk Zat Aktif dan

No. Nama Obat Sediaan Kekuatan Jumlah Terbilang Satuan
1

Obat mengandung Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama sarana : Apotek Farmaqu

Alamat sarana : Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, kec. Warungasem, kab. Batang.

No. Ijin sarana :

No. Tlp sarana : 0858 7977 1889

No. SIPNAP :

Batang,

Hormat kami,
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Safira WIdya Karima, S. Farm

SIPA : SIPA : 440.2/0085/2024
 SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Safira Widya Krima, S. Farm

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Alamat : Jl. Limas I-8 RT 03/RW 18, Krapyak, Pekalongan Utara

No. SIKA/SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

No. telepon :

Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :

Bentuk Zat Aktif Prekursor

No. Nama Obat Sediaan Farmasi Jumlah Terbilang Satuan
1

Obat mengandung Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama sarana : Apotek Farmaqu

Alamat sarana : Graha Peturen Indah No. 5, Menguneng, kec. Warungasem, kab. Batang.

No. Ijin sarana :

No. Tlp sarana : 0858 7977 1889

No. SIPNAP :

Batang,
Hormat kami,
Penanggung Jawab Farmasi

Apt. Safira WIdya Karima, S. Farm

SIPA : 440.2/0085/2024