Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

No. SP:…………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Apt. Cahya Buana Sakti, S.farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIKA/SIPA : 449.1/ 147/ DPM-PTSP/SIPA/IV/2020
Mengajukan pesanan obat obat tertentu kepada:
Nama :
Alamat :
Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah:

Nama obat-obat Zat aktif obat- Bentuk &


No Satuan Jumlah Ket
tertentu obat tertentu kekuatan sediaan

Obat mengandung obat-obat tertentu akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:


Nama PBF/RS/Apotik :
Alamat Lengkap :
No. Ijin PBF/RS/Apotik :
……………………
Pemesan

Anda mungkin juga menyukai