METODE KONTRASEPSI

Mal
25
TANGGAL
26
RENCANA
27
PELAKSANAAN
28
Catatan Khusus:
KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas :
:
Nomor Registrasi Ibu

Kondom
IDENTITAS IBU
Pil
Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
Suntik
Nama Suami : NKK : Nama Kader :
AKDR
Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
Implant
MOW Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :

MOP Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :

Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Test* Kode Specimen Hasil Screening* Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri

HBsAg Reaktif Non Reaktif

HIV Reaktif Non Reaktif RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1

Sifilis Reaktif Non Reaktif Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana: Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm

HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv: Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
BB Sebelum hamilB
Hepatitis Dirujuk:: Ya / Tidak Golongan Darah, Rhesus : A/B/AB/O
Pos/Neg
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak
BB Saat ini :
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS
Riwayat Penyakit Kronis :
B dan Alergi
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1:
Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya
DPT/HB2: DPT/HB3:
sebutkan: Riwayat KB :
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non
(9-12 bulan): Reaktif
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Pemberian ARV
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis)
Reaktif Non Reaktif RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
Balita HIV masuk perawatan PDP Klinik Tidak ada

Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMERIKSAAN DOKTER TM1
PEMERIKSAAN FISIK USG
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak
Bayi <2 tahun diperiksa Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak
Sifilis
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak
Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak

GS (Gestational Sac )
CRL (Crown-rump-Length)
DJJ (denyut Jantung janin :
)
Sesuai usia kehamilan
Taksiran persalinan
Skrining Preeklamsi :
: Cm
: Cm
dpm
: mgg
:

KESIMPULAN :
REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL
 PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN LABO- INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN RATORI- SKRINING KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
IB BAY UM PMTCT MALARIA TB
U I COVID-19

Kelambu berinsektisida*
ARV Profilaksis***
Hemoglobin (gr/dl)
TATA

Skrinng anamnesis*
Glucosa urine (+/-)
Refleks Patella (+/-)

Catat di Buku KIA*

KON-

Periksa Dahak*
Usia Kehamilan

Terkonfirmasi
PMT Bumil KEK
Kepala thd PAP3)
LAKSANA KETERANGAN

Malaria (+/-)
No.

Ikut tkelas ibu

Jumlah Janin5)
Trimester ke

Fe (tab/botol)

Kontak Erat

Pulang (H/M)
DJJ (x/menit)

Tiba (H/M)
Puskesmas
SELING

Perdarahan
Presentasi4)

Sifilis (+/-)
Status Gizi2)

Injeksi Td*
TD (mmHg)

TBJ (gram)

RSIA/RSB
LILA (cm)

Lain-lain

Lain-lain
AWAL

TFU (cm)

TBC (+/-)
Obat***

Obat***
HIV (+/-)

Abortus
HBsAg*

Suspek
BB (kg)

Infeksi
Sehat

Klinik
JKN*

HDK

KPD
Tgl Keluhan

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : ✓ Jika ya/dilakukan 1. Cara Masuk : 2. Status Gizi : 5. Jumlah Janin : Obat ARV
APS : Atas Permintaan LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC
PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
X Jika tidak
Sendiri Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal
Bd : Rujukan bidan (N) 6. Status Imunisasi : Obat Malaria ART Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
** : ✓ Pada salah satu kolom Dn : Rujukan Dukun Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 : Artesunat AMO :
Pol : Rujukan Polindes 3. Kepala Terhadap PAP : Amodiakuin KIN : Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
*** : Tulis nama obat yang diberikan Pst : Rujukan Pustu Masuk :M 7. Gula darah puasa : Kina
Pk : Rujukan Puskesmas Belum Masuk : + : > 140 mg/dl Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung janin : dpm
RB : Rumah Bersalin BM - : < 140 mg/dl
RSIA : RS Ibu dan Anak )
4. Presentasi : Obat TB :
KP : Kepala R : Rifampisin Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
BS : Bokong/Sungsang H : INH
LLO : Letak Lintang/Obligue Z : Pyrazinamid Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan :
E : Etahmbutol
Hb............................................................gr/dl
Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa...................................mg/dl
Gula darah 2 jam PP...............................mg/dl
Rencana : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit
MASA PERSALINAN dalam / Neurologi / THT / Psikiatri /
lain-lain

Konsultasi Lanjut
Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
VITAL PROGRAM

Catat di Buku KIA*

Anti Malaria***
Fe (tab/botol)

CD4 (kopi/ml)

Pula ng (H/M)
TD (mmHg)
TATA

Tiba (H/M)
Anti TB***
TGL HARI KE/KF KLASIFIKASI

RSIA/RSB
Suhu ºC

Lainnya

Lainnya
LAKSANA

Vit. A*

Infeksi

Klinik
PKM
HDK
ARV

PPP

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung

PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustuUsia puskesmas : RB RSIA RSminggu
PENOLONGPERSALINAN keluargaTANGGAL
dukun JAM bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada
CARA PERSALINAN Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

MANAJEMEN AKTIF KALA Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri
III
PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA

INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :

KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya

KUNJUNGAN NIFAS (KF) KF 1 : 6 Jam – 48 jam KF 2 : 3 -

DIRUJUK KE Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk

7 hari
KF 3 : 8 - 28 hari * : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
KF 4 : 29-42 hari X Jika tidak