nilai

No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung

konversi
1 1.a.Ak Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada publik 0 Standar Pelayanan terdiri dari 6 Lampirkan dokumen SP
Sebutkan komponen standar pelayanan (SP) service deliveryyang dimiliki oleh unit penyelenggaraan pelayanan publik? komponen service delivery dan 8 yang telah ditetapkan
komponen manufacturing. (14 komponen)
Unit wajib mempublikasikan 6
komponen service delivery

syarat
catatan: prosedur adalah
prosedur prosedur yang harus dilalui oleh
waktu
pengguna layanan, bukan SOP
petugas
biaya

produk
pengelolaan pengaduan
b jika UPP telah memiliki seluruh komponen service delivery, apakah sudah dilakukan penetapan terhadap SP?

c berapa persen jenis pelayanan yang sudah dibuatkan SP...(diisi) isi angka desimal saja, misal sudah
70%, cukup isi "70" tanpa tanda
petik

d Apakah SP telah dibuat sesuai asas serta komponen standar pelayanan publik yang berlaku

2 1.a.K2 Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada publik (Per Jenis Layanan) 5

11 Berapa Jumlah Jenis layanan yang dimiliki jawaban pertanyaan harus dalam
11 Berapa Jumlah Standar Pelayanan yang dibuat bentuk numerik/angka pada kotak
hijau disamping kiri pertanyaan.
Jumlah SP tidak mungkin lebih
besar dari jumlah jenis layanan.

3 1.a.k3 Sistem Antrean 0

a Apakah terdapat sistem antrean di unit pelayanan? Jika jawaban "ya", pertanyaan
* berlanjut ke "b-c" . Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Jika jawaban pertanyaan di atas “ada”, Sistem antrian yang digunakan di unit pelayanan:
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi
*

c Kondisi sistem antrian (jawaban dapat lebih dari satu)

###
nomor antrian ditampilkan di layar
###
diarahkan ke loket yang dituju
###
dipandu melalui pengeras suara
###
dibagi setiap jenis layanan

4 1.a.P Proses penyusunan SP telah melibatkan masyarakat dan pihak terkait (stakeholder) 0 Berita acara dan daftar
a Apakah dalam penyusunan SP melibatkan unsur masyarakat? Jika jawaban "ya", pertanyaan hadir penyusunan SP
* berlanjut ke "b" . Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Unsur masyarakat mana saja yang terlibat dalam penyusunan SP? (jawaban dapat lebih dari satu)

tokoh masyarakat ###

akademisi ###
dunia usaha ###
LSM ###
c Apakah dalam penyusunan SP memanfaatkan masukan hasil SKM?

d Apakah dalam penyusunan SP memanfaatkan pengaduan masyarakat?

5 1.a.T Tersedia dokumentasi SP yang ditetapkan dan dipublikasikan 0 foto /informasi publikasi
SP
a Apakah tersedia dokumentasi SP?
*

b Apakah tersedia publikasi SP? Jika jawaban "ya", pertanyaan

* berlanjut ke "c" . Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
c Jika jawaban pertanyaan di atas “ya”, Sebutkan tempat publikasi SP
area ruang pelayanan ###
media informasi: papan ###
media infromasi pengumuman, running text, layar
media cetak monitor, televisi
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
media infromasi
konversi
media cetak : leaflet, brosur, ###
media cetak banner
website/media sosial ###

6 1.a.Ak SP telah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 0

Bagaimana kondisi riil Standar Pelayanan di instansi Saudara

SP terdiri dari 14 komponen:

6 komponen service delivery ###

8 komponen manufacturing ###
SP telah disosialisasikan ###
Dilakukan monev berkelanjutan ###
SP melibatkan masyarakat dalam penyusunannya ###

7 1.a.As Informasi atas Standar Pelayanan dapat diakses dengan mudah untuk diketahui dan dipahami oleh masyarakat 0
Bagaimana pengguna mengakses informasi tentang SP
tatap muka membaca di lokasi tempat ###
layanan: melalui leaflet, running ###
membaca di lokasi tempat layanan text, layar monitor, banner, buku
melalui media sms/telepon manual ###
email ###
website/media sosial ###

8 1.a.B Tersedia SP yang tepat guna 0

SP memberikan kemudahan persyaratan layanan ###
SP memberikan kemudahan prosedur layanan ###
SP memberikan kepastian layanan (waktu, biaya, keamanan produk layanan) ###
SP menyediakan pengelolaan konsultasi dan pengaduan ###

9 1.b.T Tersedia Maklumat Pelayanan yang dipublikasikan kepada seluruh masyarakat. 0 Dokumen Maklumat
pelayanan dan foto
publikasinya
a Apakah tersedia maklumat pelayanan? Jika jawaban "ya", pertanyaan
* berlanjut ke "b-d" . Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Apakah maklumat pelayanan didokumentasikan?
*

c Apakah maklumat pelayanan dipublikasikan?

*
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi

d Jika jawaban pertanyaan di atas “ya”, Sebutkan media publikasi maklumat pelayanan
media informasi di dalam ruangan ###
leaflet/pamflet/brosur, buku saku, media cetak ###
media sosial/website ###
bentuk informasi lain (baliho, billboard) ###

10 1.c.P Tingginya keterlibatan pengguna layanan dalam pengisian SKM 0

Siapa saja pengguna layanan yang terlibat dalam pengisian SKM
* ###
###
11 1.c.T Informasi Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) yang diketahui seluruh lapisan masyarakat 0 Foto Publikasi SKM
a Apakah tersedia dokumentasi hasil survei kepuasan masyarakat? Jika jawaban "ya", pertanyaan Kuesioner SKM
* berlanjut ke "b". Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Sebutkan media publikasi hasil SKM
arsip ###
ruang pelayanan ###
media sosial ###
website ###
baliho ###
banner ###
leaflet ###
pamflet ###
brosur ###
buku saku ###
katalog ###
poster ###
media cetak ###

12 1.c.Ak Berapa Banyak tindak lanjut hasil SKM untuk setiap jenis pelayanan dilaksanakan? #DIV/0!
a berapa jumlah jenis pelayanan yang disurvey (X)

b berapa jumlah jenis pelayanan yang tidak disurvey (Y)

c berapa jumlah jenis pelayanan yang ditindaklanjuti (Z)

Kecepatan tindaklanjut hasil SKM seluruh jenis pelayanan. Saran, kritik, dan rekomendasi hasil SKMditindaklanjuti seluruhnya
13 1.c.B sebelum terbit laporan SKM 0
a Apakah Hasil SKM ditindaklanjuti? Jika jawaban "ya", pertanyaan
* berlanjut ke "b". Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
 nilai Jika jawaban "ya", pertanyaan
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi berlanjut ke "b". Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Jika jawaban pertanyaan di atas “ya”, berapa lama tindak lanjut dilaksanakan?
*

14 2a.Ak. Tersedia Pelaksana Layanan dengan kompentensi sesuai kebutuhan jenis layanan 0 Lampirkan data dukung
a Tersedia Informasi mengenai posisi pelaksana pelayanan
*
b Tersedia Informasi mengenai masa kerja pelaksana pelayanan
*
c Tersedia Informasi mengenai pendidikan formal pelaksana pelayanan
*
d Tersedia Informasi mengenai diklat yang pernah diikuti pelaksana pelayanan
*
e Tersedia Informasi mengenai sertifikat yang dimiliki pelaksana pelayanan
*
15 2b.Ak1. Pelaksana layanan yang responsif waktu 5
a Sebutkan jam kerja kantor (diisi)
senin-kamis 07.30-14.00, jumat 07.30-14.30, sabtu 07.30-13.
b Sebutkan jam kerja layanan (diisi)
07.30-14.00
c Bagaimana Sistem pelayanan pada jam istirahat
* Saat istirahat pegawai bergiliran, pelayanan tetap berlangsung S
aS
aa
d Sebutkan jangka waktu penyelesaian jenis layanan (diisi) ta
Sesuai standar waktu pelayanan t
i
e Apakah ada pelayanan pada hari libur si
* Ya piket bidan dan piket tim covid ts
f Apakah ada sistem jam kerja tambahan layanan (extra time system) it
r
* Ya i
ar
Sebutkan Penambahan waktu ekstra pelayanan (diisi…) h
a
diluar 8 jam kerja dihitung waktunya lembur dan piket ah
ta
16 2.b.Ak.2 Kesigapan petugas dalam memberikan layanan (kecepatan) 4 t
s
Bagaimana kesigapan petugas dalam memberikan layanan (waktu respon) pilihlah salah satu jawaban ep
* Cepat (1 – 2 menit) m
e
u
g
aa
17 2.d.k Tersedia Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan. 0
w
a Apakah sudah tersedia Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan? Jika jawaban "ya", pertanyaan p
a
berlanjut ke "b". Jika "tidak", ei
* Ya g
pertanyaan berhenti.
ab
w
e
ar
ig
i
m
 nilai Jika jawaban "ya", pertanyaan
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi berlanjut ke "b". Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan meliputi?
hak dan kewajiban ###
larangan KKN ###
larangan diskriminasi ###
sanksi ###
penghargaan ###
Sebutkan nama peraturan tersebut (diisi)

18 2.e.K1 Pemberian Penghargaan 0

a Apakah terdapat pemberian penghargaan kepada pegawai berprestasi? Jika jawaban "ya", pertanyaan
* berlanjut ke "b". Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Berapa jangka waktu pemberian penghargaan?
*

19 2.e.K2 Pemberian Sanksi 1

Berapa lama waktu penetapan pegawai dinyatakan melanggar dan diberikan sanksi?
*

20 2.g.Ak Budaya Pelayanan 0

Bagaimana budaya pelayanan yang diperlihatkan oleh Pelaksana layanan?
Mengenakan pakaian seragam khusus ###
###
Mengenakan identitas nama
✘ Mengenakan PIN/atribut/logo Unit Pelayanan ###
Mempraktekkan 5S (Senyum, salam, sapa, sopan dan santun) ###

21 3.a.As Tersedia tempat parkir aman dan nyaman 0 Foto tempat parkir
a Apakah tersedia tempat parkir di unit Saudara? Jika jawaban "ya", pertanyaan
* berlanjut ke "b-g". Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Dimana letak area parkir?
*

c Apakah terdapat petugas parkir

*

d Bagaimana tarif parkir di unit Saudara

*
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi
e Apakah terdapat pemeriksaan karcis/kartu parkir
*

f Apakah tempat parkir terpisah antara roda dua dan roda empat
*

g Apakah terdapat perlakukan khusus bagi kelompok rentan

*
dalam bentuk….(diisi)

22 3.b.k1 Kelayakan Fasilitas Ruang Tunggu Pelayanan 0

Sebutkan fasilitas kenyamanan ruang tunggu di unit Saudara Foto ruang tunggu
Televisi
###
Bahan Bacaan
###
Monitor Antrian
###
AC
###
Air Minum
###
hotspot/wifi
###
area merokok
###
ruang ibadah
###

23 3.b.As Kelayakan Fasilitas Ruang Tunggu Pelayanan 0

a Apakah tersedia toilet di area ruang pelayanan? Jika jawaban "ya", pertanyaan
* berlanjut ke "b-c". Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
b Jika jawaban pertanyaan di atas "ada", Sarana toilet apa saja yang tersedia?
( Jawaban dapat lebih dari 1 unsur) tersebut? ###
Kloset Duduk
Kloset Jongkok
###
Wastafel
###
Toiletres (tissue, sabun dll)
###
Air Bersih
###

c Apakah terdapat pemisahan antara toilet pria dan toilet wanita?

*

24 3.c.K Kelayakan Fasilitas Bagi Pengguna Layanan Berkebutuhan Khusus 0 Foto Fasilitas
Sebutkan sarana prasarana bagi pengguna layanan yang berkebutuhan khusus di unit Saudara berkebutuhan khusus
###
step lobby/ramp bagi pengguna kursi roda
toilet khusus difabel
###
loket khusus
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi
toilet khusus difabel
loket khusus ###
petugas khusus ###
kursi roda ###
Lainnya (diisi di bawah)
###

25 3.d.As1 Tersedia sarana prasarana penunjang lainnya: Ruang Laktasi/nursery, arena bermain anak, kantin/fotocopy/toko ATK 0 Foto Sarpras Penunjang
Sebutkan sarana prasarana penunjang di unit Saudara
kantin untuk pengguna layanan
###
fasilitas mesin fotocopy
###
Ruang Laktasi/nursery
###
Arena Bermain Anak
###

26 3.e.As2 0 Foto Front Office

Tersedia sarana front office untuk layanan konsultasi dan informasi tatap muka langsung konsultasi & informasi

Apakah tersedia sarana layanan konsultasi dan informasi berupa ruangan khusus (dapat digabung dengan pengaduan) di bagian
depan kantor/terlihat/mudah diakses yang terpisah dari layanan lainnya
*

27 3.e.As4 0 Foto Front Office

Tersedia sarana front office untuk layanan pengaduan tatap muka langsung Pengaduan

Apakah tersedia sarana layanan pengaduan berupa ruangan khusus (dapat digabung dengan pengaduan) di bagian depan
kantor/terlihat/mudah diakses yang terpisah dari layanan lainnya
*

28 4.a.T SIPP untuk informasi publik 0 foto/screenshot website

a Apakah tersedia SIPP di unit pelayanan? Jika jawaban "ya", pertanyaan
berlanjut ke "b-d". Jika "tidak",
* pertanyaan berhenti.

b Jika jawaban pertanyaan di atas “ya”, berupa apakah SIPP yang digunakan di unit pelayanan:

elektronik
###
non elektronik
###

c apakah tersedia SIPP berupa website

online
###
offline
###

d unsur yang termuat dalam SIPP

###
Profil Penyelenggara
Pelaksana
###
Standar pelayanan
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi
Pelaksana
Standar pelayanan ###
Maklumat pelayanan ###
Pengelolaan pengaduan ###
Penilaian kinerja lembaga
###

29 4.a.b SIPP pendukung operasional pelayanan 0

a Apakah tersedia sistem informasi pendukung operasional pelayanan Jika jawaban "ya", pertanyaan
berlanjut ke "b". Jika "tidak",
* pertanyaan berhenti.

b Fitur sistem informasi pendukung operasional pelayanan publik

Sistem data informasi
###
Aplikasi otomasi proses kerja (bisnis proses)
###
Keuangan
###
Sistem Pengelolaan Pengaduan
###
SKM
###
SDM
###

30 4.a.Ak1 Kepemilikan Situs dan Pengelolaan Situs Unit Pelayanan 0 Catatan: Pertanyaan ini
a Jenis Situs yang dimiliki berhubungan dengan nomor 28 c

Blogspot
###
CMS (joomla, wordpress)
###
media sosial
###
website
###
b Jenis Kepemilikan Situs yang dimiliki
*

31 4.a.Ak2 Pemutakhiran data dan informasi situs. 0

a Apakah terdapat pemutakhiran informasi pelayanan publik? Jika jawaban "ya", pertanyaan
berlanjut ke "b". Jika "tidak",
* pertanyaan berhenti.

b Berapa lama jangka waktu pemutakhiran informasi pelayanan publik?

*

32 4.b.T Tersedia informasi non elektronik (poster / spanduk / leaflet / buku / dokumen / bahan cetak lain) yang mendukung pelayanan #DIV/0!
yang diketahui
Sebutkan lokasiseluruh
publikasilapisan masyarakat
SIPP non elektronik yang dimiliki di unit Saudara
di area ruang pelayanan
###
###
ruang publik (contoh alun-alun, perempatan jalan dll)
perpustakaan daerah
###
kantor pemerintah yang lain
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi
perpustakaan daerah
kantor pemerintah yang lain ###
didistribusikan ke stakeholder ###

33 5.1.a.K Tersedia sarana dan media konsultasi layanan yg bisa dimanfaatkan semua lapisan masyarakat 0
Beri Keterangan di setiap sarana
Sebutkan sarana dan media konsultasi layanan yang tersedia di unit Saudara konsultasi:

ruang khusus konsultasi letak: UPT Puskesmas Pasundan ###

pada bagian samping kanan ruang
tunggu dan pada lantai 2 ruang
pengaduan khusus

alamat surat konsultasi alamat: Jl. Pasundan No. 104 ###

SMS
No telepon: 081323024157 ###
email Alamat email: ###
puskesmaspasundan01@gmail.co
m

telepon
No Telepon: 085222601099 ###
website Alamat website: ###
Pkmpasundangarut.com

media sosial
jenis medsos: IG, FB, ###
petugas khusus penanganan konsultasi
###

34 5.1.a.As Tersedia rubrik,dokumentasi, dan publikasi konsultasi yang mudah diakses. 0

a Apakah arsip proses konsultasi telah dimuat di media informasi
*

b Sebutkan media informasi yang dimiliki di unit Saudara

website
###
majalah
###
media lainnya
###

35 5.2.a.K Tersedia sarana pengaduan yg mudah diakses semua pengguna layanan 0

Sebutkan sarana dan media pengaduan yang tersedia di unit Saudara Beri Keterangan di setiap sarana
pengaduan:

kotak pengaduan
letak:… ###
alamat surat pengaduan
alamat:… ###
SMS
No telepon:…. ###
email
Alamat email:… ###
telepon
No Telepon:… ###
website
Alamat website:… ###
media sosial
jenis medsos:… ###
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi
36 5.2.a.As Tersedia rubrik, dokumentasi, dan publikasi proses/hasil pengaduan yang mudah diakses. 2
Apakah HASIL penanganan pengaduan masyarakat diarsipkan dan didokumentasikan?
* Tidak terdapat arsip dan dokumentasi ###
Terdapat sistem dokumentasi/arsip manual.
Terdapat sistem dokumentasi/arsip dengan bentuk softcopy dan hardcopy.
Terdapat sistem dokumentasi/arsip berbasis IT dan manual, dan dapat diakses berdasarkan permintaan.
Terdapat sistem dokumentasi/arsip IT dan manual dan dapat diakses secara langsung.
Arsip proses/hasil pengaduan terdokumentasi dan mudah diakses di website, majalah, dokumen/arsip lainnya.

37 6 Inovasi Pelayanan Publik 0.5

a apakah tersedia inovasi Jika jawaban "ya", pertanyaan
berlanjut ke "b - f" . Jika "tidak",
pertanyaan berhenti.
Jika tersedia inovasi, apa nama inovasi tersebut (diisi di bawah)

b Berapa lama inovasi dilaksanakan

c apakah inovasi dilaksanakan secara berkelanjutan

d apakah inovasi sudah atau dapat direplikasi

e apakah inovasi sudah diikutsertakan dalam kompetisi inovasi pelayanan publik (KIPP)

f sebutkan penghargaan yang diterima inovasi

###
inovasi sudah masuk kedalam TOP 99 KIPP
inovasi sudah masuk kedalam TOP 9/TOP 35/TOP 40 KIPP ###
inovasi sudah mendapatkan penghargaan dari instansi lain (di luar KemenPANRB) ###
###
inovasi sudah pernah diikutsertakan dalam UNPSA
38 E-Services
E-service adalah penyediaan layanan melalui Internet, baik layanan komersial (perdagangan) maupun layanan non-komersial
(biasanya disediakan oleh pemerintah) dimana terjadi transaksi antara pemberi layanan dan pengguna layanan.
a apakah tersedia layanan e-service di unit Saudara

b Sebutkan layanan apa saja yang sudah menerapkan e-service

Berlaku Pelayanan Konsultasi Via
Whatsapp

c Bagaimanakah penerapan e-service di unit Saudara?

*
 nilai
No Kode Pertanyaan Keterangan Bukti Dukung
konversi
39 Cashless Payment (sistem pembayaran non tunai)
a sistem pembayaran yang digunakan di unit saudara
###
Pembayaran Tunai
###
Pembayaran non Tunai, berupa:
Transfer
rindu penonton
E-Money
Mesin EDC (untuk kartu debit/kredit)

b apakah pembayaran non tunai berlaku untuk seluruh jenis layanan

* seluruh

c sebutkan jenis pelayanan yang menerapkan sistem pembayaran non tunai

1. Pelayanan dalam gedung rawat jalan

2. Pelayanan tindakan
3.
4.
5.
6.
dst
 Pembobotan Aspek dan Indikator Evaluasi Indeks Pelayanan Publik Tahun 2018
Formulir F02 (Evaluator)
No Kode Prinsip/Indikator Nilai F2
I.   KEBIJAKAN PELAYANAN (13 indikator, 3 fungsi)
1 1.a.K1 Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada
publik 0
2 1.a.K2 Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada
public (Per Jenis Layanan) 0
3 1.a.k3 Sistem antrian 0
4 1.a P Proses penyusunan SP telah melibatkan masyarakat dan pihak terkait (stakeholder) 0
5 1.a.T Tersedia dokumentasi tentang SP yang ditetapkan, dan dipublikasikan. 0
6 1.a.Ak SP telah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 0
7 1.a.As Informasi atas Standar Pelayanan dapat diakses dengan mudah untuk diketahui dan
dipahami oleh masyarakat. 0
8 1.a.B Tersedia SP yang tepat guna. (Substansi/Isi SP) 0
9 1.b.T Tersedia Maklumat Pelayanan yang dipublikasikan kepada seluruh lapisan masyarakat. 0
10 1.c.P Tingginya keterlibatan pengguna layanan dalam pengisian SKM 0
11 1.c.T Informasi Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) yang diketahui seluruh lapisan masyarakat
Hasil survei SKM : 0
Laporan hasil survei SKM tahun 2014.
12 1.c.Ak Tindak lanjut hasil SKM dan kedalaman ruang lingkup. 0
13 1.c.B Kecepatan tindak lanjut hasil SKM. 0

II.   PROFESIONALISME SDM (13 indikator, 6 fungsi)

14 2.a.Ak Tersedia Pelaksana Layanan dengan kompentensi sesuai kebutuhan jenis layanan. 0
 15 2.b.Ak.1 Pelaksana layanan yang responsif waktu. 0
16 2.b.Ak.2 Kesigapan petugas dalam memberikan layanan (kecepatan). 0
17 2.d.K Tersedia Aturan Perilaku dan Kode Etik Pelaksana Layanan. 0
18 2.e.K1 Pemberian Penghargaan 0
19 2.e.K2 Pemberian Sanksi. 0
20 2.g.Ak Budaya Pelayanan 0

III.   SARANA PRASARANA (10 INDIKATOR, 6 fungsi)

21 3.a.As Tersedia tempat parkir yang aman, nyaman dan mudah diakses. 0
22 3.b.K1 Tersedia sarana ruang tunggu yang nyaman. 0
23 3.b.As Tersedia sarana toilet khusus pengguna layanan yang bersih, sehat dan memadai 0
24 3.c.K Tersedia sarana prasarana bagi pengguna layanan yang berkebutuhan khusus. 0
25 3.d.As1 Tersedia sarana prasarana penunjang lainnya:Ruang Laktasi/nursery, arena bermain anak,
kantin/fotocopy/ toko ATK 0
26 3.e.As2 Tersedia sarana front office untuk layanan konsultasi dan informasi tatap muka langsung. 0
27 3.e.As4 Tersedia sarana front office untuk layanan pengaduan tatap muka langsung. 0

IV.   SISTEM INFORMASI PELAYANAN PUBLIK (5 INDIKATOR, 2 fungsi)

28 4.a.T Sistem informasi pelayanan publik untuk informasi publik. 0
29 4.a.B Sistem informasi pelayanan publik pendukung operasional pelayanan. 0
30 4.a.Ak1 Kepemilikan situs dan Pengelola Situs Puskesmas 0
31 4.a.Ak2 Pemutakhiran data dan informasi situs. 0
32 4.b.T sistem informasi non elektronik 0
V.      KONSULTASI DAN PENGADUAN (4 INDIKATOR, 2 fungsi)
33 5.a.K Tersedia sarana dan media konsultasi layanan yg bisa dimanfaatkan semua lapisan
masyarakat 0
34 5.a.As Tersedia rubrik, dokumentasi , dan publikasi konsultasi yang mudah diakses 0
35 5.b.K Tersedia sarana dan media pengaduan yg bisa dimanfaatkan semua lapisan masyarakat 0
36 5.b.As Tersedia rubrik, dokumentasi, dan publikasi proses/hasil pengaduan yang mudah diakses. 0

VI. INOVASI (1 INDIKATOR, multi fungsi, multi prinsip)

37 6 Tersedia Inovasi (Apabila ada, nilai "5", apabila tidak ada nilai "0") 0
0

5
 Pembobotan Aspek dan Indikator Evaluasi Indeks Pelayana
Formulir F3 (Responden)

No Kode Prinsip/Indikator
1
I.   KEBIJAKAN PELAYANAN (9 indikator, 2 fungsi) (bobot 30)

1 1.a.K1 Informasi tentang persyaratan memberi kemudahan dan keadilan

dalam pelayanan. 5
2 1.a.K1 Informasi tentang prosedur memberi kemudahan dan keadilan dalam
pelayanan. 5
3 1.a.K1 Informasi tentang tarif memberi kemudahan dan keadilan dalam
pelayanan. 5
4 1.a.K1 Informasi tentang waktu memberi kemudahan dan keadilan dalam
pelayanan. 5
5 1.a.K3 Sistem antrian yang diterapkan mencerminkan keadilan pelayanan.
5
6 1.a.P Pelibatan masyarakat dan pihak terkait di dalam penyusunan Standar
Pelayanan. 5
7 1.a.As Publikasi Standar Pelayanan di berbagai tempat dan media informasi
memudahkan pengguna layanan. 5
8 1.c.P Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) menjadi wadah partisipasi
masyarakat dalam menyampaikan aspirasi. 5
9 1.c.T Publikasi hasil SKM yang tersedia di berbagai tempat dan media
informasi memberikan informasi secara transparan. 5
II.   PROFESIONALISME SDM (3 indikator, 2 fungsi) (bobot 18)

10 2.b.Ak1 Waktu pelayanan (jam kerja layanan tanpa jeda waktu istirahat,
layanan informasi, konsultasi dan pengaduan, customer service) 5
11 2.b.Ak2 sesuai dengan
Kesigapan yanglayanan
petugas ditetapkan
dalam memberikan pelayanan.
5
12 2.g.Ak Sikap, perilaku dan atribut yang dikenakan petugas layanan
mencerminkan pelayanan yang berkualitas. 5
III.   SARANA PRASARANA (5 indikator, 4 fungsi) (bobot 15)

13 3.a.As Tempat parkir aman, nyaman dan mudah diakses.

5
14 3.b.K1 Sarana ruang tunggu nyaman.
5
15 3.b.As Sarana toilet khusus pengguna layanan bersih, sehat dan memadai.
5
16 3.c.K Sarana prasarana bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus
memadai. 5
 17 3.d.As1 Sarana prasarana penunjang lainnya:
Ruang Laktasi/nursery, arena bermain anak, kantin/fotocopy/toko ATK
memadai. 5
IV.   SISTEM INFORMASI PELAYANAN PUBLIK (3 INDIKATOR, 2 fungsi) (bobot 15)

18 4.a.T Sistem informasi pelayanan publik (SIPP) secara online telah memuat
informasi tentang unit pelayanan secara transparan.
(SIPP harus memuat profil penyelenggara, pelaksana, standar
pelayanan, maklumat pelayanan, pengelolaan pengaduan dan
penilaian kinerja lembaga). 5
19 4.a.Ak2 Pemutakhiran informasi pelayanan publik dilakukan secara terus
menerus. 5
20 4.b.T Informasi non elektronik mendukung pelayanan secara transparan.
5
V.      KONSULTASI DAN PENGADUAN (2 INDIKATOR, 2 fungsi) (Bobot 15)

21 5.1.a.K Layanan konsultasi dan informasi tatap muka langsung mudah

diakses. 5
22 5.2.a.K Layanan pengaduan tatap muka langsung memudahkan pengguna
layanan. 5
deks Pelayanan Publik Tahun 2018
onden)
Responden
Rata-Rata
2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
fungsi) (bobot 15)

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Bobot 15)

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 Pembobotan Aspek dan Indikator Evaluasi Indeks Pelayanan Publik Tahun 2018
Dinas/Badan/Unit Kerja ……………..

bobot indikator
No Kode Prinsip/Indikator bobot aspek

I.   KEBIJAKAN PELAYANAN (13 indikator, 3 30% 100.0%

fungsi)
1 1.a.K1 Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang 8.9%
menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada publik
2 1.a.K2 Tersedia Standar Pelayanan (SP) yang 8.9%
menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada public (Per Jenis Layanan)

3 1.a.k3 Sistem antrian 7.1%

4 1.a P Proses penyusunan SP telah melibatkan 7.1%

masyarakat dan pihak terkait (stakeholder)
5 1.a.T Tersedia dokumentasi tentang SP yang 7.1%
ditetapkan, dan dipublikasikan.
6 1.a.Ak SP telah sesuai ketentuan peraturan 7.1%
perundang-undangan yang berlaku.

7 1.a.As Informasi atas Standar Pelayanan dapat 7.1%

diakses dengan mudah untuk diketahui dan
dipahami oleh masyarakat.
8 1.a.B Tersedia SP yang tepat guna. 7.1%
(Substansi/Isi SP)
9 1.b.T Tersedia Maklumat Pelayanan yang 8.9%
dipublikasikan kepada seluruh lapisan
masyarakat.

10 1.c.P Tingginya keterlibatan pengguna layanan 8.9%

dalam pengisian SKM
11 1.c.T Informasi Survei Kepuasan Masyarakat 7.1%
(SKM) yang diketahui seluruh lapisan
masyarakat
Hasil survei SKM :
Laporan hasil survei SKM tahun 2016

12 1.c.Ak Tindak lanjut hasil SKM dan kedalaman 7.1%

ruang lingkup.
13 1.c.B Kecepatan tindak lanjut hasil SKM. 7.1%

II.   PROFESIONALISME SDM (13 indikator, 18% 100.0%

6 fungsi)
14 2.a.Ak Tersedia Pelaksana Layanan dengan 13.6%
kompentensi sesuai kebutuhan jenis
layanan.
15 2.b.Ak.1 Pelaksana layanan yang responsif waktu. 13.6%
16 2.b.Ak.2 Kesigapan petugas dalam memberikan 9.1%
layanan (kecepatan).
17 2.d.K Tersedia Aturan Perilaku dan Kode Etik 13.6%
Pelaksana Layanan.

18 2.e.K1 Pemberian Penghargaan 18.2%

19 2.e.K2 Pemberian Sanksi. 13.6%

20 2.g.Ak Budaya Pelayanan 18.3%

III.   SARANA PRASARANA (10 INDIKATOR, 15% 100.0%
6 fungsi)
21 3.a.As Tersedia tempat parkir yang aman, nyaman 13.3%
dan mudah diakses.
22 3.b.K1 Tersedia sarana ruang tunggu yang 13.3%
nyaman.
23 3.b.As Tersedia sarana toilet khusus pengguna 13.3%
layanan yang bersih, sehat dan memadai

24 3.c.K Tersedia sarana prasarana bagi pengguna 20.0%

layanan yang berkebutuhan khusus.

25 3.d.As1 Tersedia sarana prasarana penunjang 20.0%

lainnya:Ruang Laktasi/nursery, arena
bermain anak, kantin/fotocopy/ toko ATK

26 3.e.As2 Tersedia sarana front office untuk layanan 6.8%

konsultasi dan informasi tatap muka
langsung.
27 3.e.As4 Tersedia sarana front office untuk layanan 13.3%
pengaduan tatap muka langsung.
100.0%
IV.   SISTEM INFORMASI PELAYANAN 15% 100.0%
PUBLIK (5 INDIKATOR, 2 fungsi)
28 4.a.T Sistem informasi pelayanan publik untuk 20.0%
informasi publik.

29 4.a.B Sistem informasi pelayanan publik 25.0%

pendukung operasional pelayanan.
30 4.a.Ak1 Kepemilikan situs dan Pengelola Situs 25.0%
Puskesmas
31 4.a.Ak2 Pemutakhiran data dan informasi situs. 15.0%
32 4.b.T sistem informasi non elektronik 15.0%
V.      KONSULTASI DAN PENGADUAN (4 15% 100.0%
INDIKATOR,
33 2 fungsi)
5.a.K Tersedia sarana dan media konsultasi 20.0%
layanan yg bisa dimanfaatkan semua
lapisan masyarakat
34 5.a.As Tersedia rubrik, dokumentasi , dan 20.0%
publikasi konsultasi yang mudah diakses
35 5.b.K Tersedia sarana dan media pengaduan yg 30.0%
bisa dimanfaatkan semua lapisan
masyarakat
36 5.b.As Tersedia rubrik, dokumentasi, dan publikasi 30.0%
proses/hasil pengaduan yang mudah
diakses.

VI. INOVASI (1 INDIKATOR, multi fungsi, 7% 100.0%

multi
37
prinsip)
6 Tersedia Inovasi (Apabila ada, nilai "5", 100.0%
apabila tidak ada nilai "0")

TOTAL 100%