PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

April s/d Desember 2022

Nama Pegawai : SUCI RAMADHIANI

NIP : 199203062022032008
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur/II C
Jabatan : Pelaksana/Terampil-Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Marau
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Ketapang

PUSKESMAS MARAU
TAHUN 2022
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 ATA SASARAN KERJA PEGAWAI

SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep

199203062022032008
Pengatur/II C
Pelaksana/Terampil-Perawat
UPTD Puskesmas Marau

SAPARI, A.Md.KL
196702151992031006
Penata Tkt I, III/d
Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Marau
NILAI
H. RUSTAMI, SKM, M.Kes
19630512 198511 1 003
Pembina Utama Muda / IV C
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
 PEGAWAI JABATAN
HASIL KERJA 1 INDIKATOR 1

Penyusunan program kegiatan

dan pengembangannya agar
Jumlah pelaksanaan
SAPARI, A.Md.Kl KEPALA PUSKESMAS sejalan dengan yang
program administrasi
diinginkan dalam UPTD
Puskesmas

PEGAWAI JABATAN HASIL KERJA INDIKATOR

SUCI RAMADHIANI.
Ahli Pertama-Bidan
A.Md. KEP

PEGAWAI JABATAN HASIL KERJA INDIKATOR

 MATRIKS PE

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA 2 INDIKATOR 2

Pengambilan keputusan dan

menentukan tindakan
selanjutnya bagi para ASN Jumlah penilaian prestasi kerja
dengan lembaran penilaian
prestasi kerja sebagai acuan

HASIL KERJA INDIKATOR

HASIL KERJA INDIKATOR

 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

YANAN
HASIL KERJA 3 INDIKATOR 3

Menemukan kesalahan sedini

mungkin sehingga mengurangi risiko
Jumlah pelaksanaan pencatatan
yang lebih besar. Melakukan tindakan
monitoring kesehatan
modifikasi terhadap kebijakan
pelayanan kesehatan puskesmas

HASIL KERJA INDIKATOR

HASIL KERJA INDIKATOR

RAN DAN HASIL

HASIL KERJA 4 INDIKATOR 4

Memberikan pelayanan kesehatan yang

ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
Jumlah rencana program dan kegiatan
penyembuhan penyakit, pengurangan
kesehatan Puskesmas
penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan

HASIL KERJA 1 INDIKATOR

Tersedianya informasi tentang kondisi

kesehatan pada individu untuk Laporan hasil kajian asuhan
mengidentifikasi masalah yang mungkin keperawatan dasar pada individu
terjadi

HASIL KERJA 2 INDIKATOR

Terlaksananya komunikasi terapeutik

catatan keperawatan/laporan
dalam mengurangi stress dan gangguan
hasil komunikasi terapeutik
psikologis pada pasien

HASIL KERJA 3 INDIKATOR

Terlaksananya pelayanan tindakan

Laporan hasil pelayanan tindakan
keperawatan pada kondisi gawat darurat
keperawatan sesuai SOP
yang sesuai SOP di Puskesmas Marau

HASIL KERJA 4 INDIKATOR

Terciptanya kondisi lingkungan yang
Jumlah laporan pasien yang terhindar
tenang dan aman serta terhindar dari
dari penularan infeksi
risiko-risiko penularan infeksi
HASIL KERJA 5 INDIKATOR
Terlaksananya tindakan perawatan luka
Laporan jumlah pasien yang
untuk mencegah terjadinya infeksi sesuai
mendapatkan perawatan luka
SOP
HASIL KERJA 6 INDIKATOR

HASIL KERJA 7 INDIKATOR

 HASIL KERJA 5 INDIKATOR 5

Meningkatkan pengetahuan individu,

Jumlah penyuluhan individu
kelompok, dan masyarakat sehingga
dan kelompok
dapat diterapkan perilaku sehat

HASIL KERJA INDIKATOR

Jumlah indivudu atau

Terlaksananya pemberian edukasi keluarga yang
tentang perilaku bersih hidup sehat mendapatkan edukasi
dalam melakukan upaya promotif dalam melakukan upaya
promotif

HASIL KERJA INDIKATOR

 HASIL KERJA 6 INDIKATOR 6

Penilaian tentang mutu program,

meningkatkan efektivitas dan untuk Jumlah analisa dan evaluasi
pertimbangan keputusan bidang teknis Puskesmas
administrasi dan teknik Puskesmas
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
NAMA INSTANSI PUSKESMAS MARAU 25 APRIL 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep Nama SAPARI, A.Md.KL

NIP 199203062022032008 NIP 196702151992031006

Pangkat / Gol Ruang Pengatur/II C Pangkat / Gol Ruang Penata Tkt I/III d

Jabatan Pelaksana/Terampil-Perawat Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Puskesmas Marau Unit Kerja Puskesmas Marau

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. HASIL KERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 Laporan

Memberikan pelayanan kesehatan
yang ditujukan untuk peningkatan,
Tersedianya informasi tentang kondisi kesehatan
pencegahan, penyembuhan Prosentase Jumlah pengkajian keperawatan dasar
1 pada individu untuk mengidentifikasi masalah yang Kualitas 100%
penyakit, pengurangan penderitaan pada individu
mungkin terjadi
akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan
ketepatan waktu pengkajian keperawatan dasar pada
Waktu 9 Bulan
individu

Jumlah laporan keperawatan pada pasien yang

Kuantitas 2 Laporan
mendapatkan komunikasi terapeutik

Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam Prosentase laporan keperawatan pada pasien yang
mengurangi stress dan gangguan psikologis pada Kualitas 100%
mendapatkan komunikasi terapeutik
pasien
 Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam
mengurangi stress dan gangguan psikologis pada
pasien

Ketepatan waktu pasien yang mendapatkan

Waktu 9 Bulan
komunikasi terapeutik

Kuantitas Jumlah hasil pelayanan tindakan keperawatan sesuai SOP 2 Laporan

Terlaksananya pelayanan tindakan keperawatan

pada kondisi gawat darurat yang sesuai SOP di Kualitas Prosentase hasil pelayanan tindakan keperawatan sesuai SOP 100%
Puskesmas Marau

Waktu Ketepatan waktu pelayanan tindakan keperawatan sesuai SOP 9 Bulan

Kuantitas Jumlah pasien yang terhindar dari penularan infeksi 2 Laporan

Terciptanya kondisi lingkungan yang tenang dan

4 aman serta terhindar dari risiko-risiko penularan Kualitas Prosentase pasien yang terhindar dari penularan infeksi 100%
infeksi

Waktu Ketepatan waktu pada pencegahan penularan infeksi 9 Bulan

Kuantitas Jumlah pasien yang mendapatkan perawatan luka 2 Laporan

Terlaksananya tindakan perawatan luka untuk mencegah Kualitas Prosentase pasien yang mendapatkan perawatan luka 100%
5
terjadinya infeksi sesuai SOP

Ketepatan waktu pada pasien yang mendapatkan

Waktu 9 Bulan
perawatan luka

Jumlah pemberian edukasi tentang perilaku bersih

Kuantitas 2 Laporan
hidup sehat dalam melakukan upaya promotif

Meningkatkan pengetahuan
individu, kelompok, dan masyarakat Terlaksananya pemberian edukasi tentang perilaku bersih
6
sehingga dapat diterapkan perilaku hidup sehat dalam melakukan upaya promotif
sehat
 Meningkatkan pengetahuan
individu, kelompok, dan masyarakat Terlaksananya pemberian edukasi tentang perilaku bersih Prosentase pemberian edukasi tentang perilaku bersih
6 Kualitas 100%
sehingga dapat diterapkan perilaku hidup sehat dalam melakukan upaya promotif hidup sehat dalam melakukan upaya promotif
sehat

Ketepatan waktu pemberian edukasi tentang perilaku

Waktu 9 Bulan
bersih hidup sehat dalam melakukan upaya promotif
B. HASIL KERJA TAMBAHAN

Kuantitas

1 Kualitas

Waktu

Kuantitas

2 Kualitas

Waktu

PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada pasien
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien integritas pegawai di lingkungan kerjanya
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Memberikan kesempatan yang sama serta bersikap adil kepada
2. Membantu orang lain belajar setiap pegawai untuk mendapat pengembangan kompetensi
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Membantu rekan kerja yang membutuhkan
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh sungguh
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara dan penuh tanggung jawab
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas peningkatan kualitas dan kinerja unit kerja
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi - Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah dan fungsinya untuk mecapai tujuan bersama
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
-
Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk

Ketapang, Januari 2023

CPNS Yang Dinilai, menyampaikan ide atau Penilai,
Pejabat gagasan yang produktif
SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep SAPARI, A.Md.KL
NIP. 199203062022032008 NIP. 196702151992031006
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

SUMBER DAYA

1 Membutuhkan peningkatan keterampilan dan pengetahuan pegawai dengan be

Membutuhkan anggota tim yang terlatih dan berpengalaman dalam bidang kep
2 yang optimal.
Membutuhkan sarana dan prasarana yang lebih lengkap untuk menunjang pela
3

SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN

1 Laporan dilaporkan per semester

2 Dokumen dilaporkan per semester

KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspekstasi maka penilaian kinerja akan diberikan nilai yan
2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka akan dilakukan pembinaan dan pendam

CPNS Yang Dinilai,

SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep

NIP. NIP. 199203062022032008
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

dan pengetahuan pegawai dengan berbagai diklat dan seminar

dan berpengalaman dalam bidang keperawatan untuk menunjang kinerja pelayanan

g lebih lengkap untuk menunjang pelayanan yang lebih maksimal.

laian kinerja akan diberikan nilai yang baik

an dilakukan pembinaan dan pendampingan untuk meningkatkan kinerja

Ketapang, Januari 2023

Pejabat Penilai,

SAPARI, A.Md.KL
NIP. NIP. 196702151992031006
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
NAMA INSTANSI PUSKESMAS MARAU 25 APRIL 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep Nama SAPARI, A.Md.KL

NIP 199203062022032008 NIP 196702151992031006

Pangkat / Gol Ruang Pengatur/II C Pangkat / Gol Ruang Penata Tkt I/III d

Jabatan Pelaksana/Terampil-Perawat Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Puskesmas Marau Unit Kerja Puskesmas Marau

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG*

35
30
25
20
15
POLA
10 DISTRIBUSI Frekuensi Pegawai
5
0

Predikat Kinerja Pegawai

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DIINTERVENSI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. HASIL KERJA UTAMA
 Jumlah pengkajian keperawatan dasar
Memberikan pelayanan Kuantitas 2 Laporan 2 Laporan
pada individu
kesehatan yang ditujukan
untuk peningkatan, Tersedianya informasi tentang kondisi
pencegahan, penyembuhan kesehatan pada individu untuk Prosentase Jumlah pengkajian
1 Kualitas 100% 100%
penyakit, pengurangan mengidentifikasi masalah yang keperawatan dasar pada individu
penderitaan akibat penyakit dan mungkin terjadi
memulihkan kesehatan
perseorangan ketepatan waktu pengkajian keperawatan
Waktu 9 Bulan 9 bulan
dasar pada individu

Jumlah pemberian edukasi tentang

Kuantitas perilaku bersih hidup sehat dalam 2 Laporan 2 Laporan
melakukan upaya promotif

Terlaksananya komunikasi terapeutik Prosentase pemberian edukasi tentang

2 dalam mengurangi stress dan Kualitas perilaku bersih hidup sehat dalam 100% 100%
gangguan psikologis pada pasien melakukan upaya promotif

Ketepatan waktu pemberian edukasi

Waktu tentang perilaku bersih hidup sehat dalam 9 Bulan 9 bulan
melakukan upaya promotif

Jumlah hasil pelayanan tindakan

Kuantitas 2 Laporan 2 Laporan
keperawatan sesuai SOP

Terlaksananya pelayanan tindakan

keperawatan pada kondisi gawat Prosentase hasil pelayanan tindakan
3 Kualitas 100% 100%
darurat yang sesuai SOP di keperawatan sesuai SOP
Puskesmas Marau

Ketepatan waktu pelayanan tindakan

Waktu 9 Bulan 9 bulan
keperawatan sesuai SOP

Jumlah hasil pelayanan tindakan

Kuantitas 2 Laporan 2 Laporan
keperawatan sesuai SOP

Terciptanya kondisi lingkungan yang

Prosentase hasil pelayanan tindakan
4 tenang dan aman serta terhindar dari Kualitas 100% 100%
keperawatan sesuai SOP
risiko-risiko penularan infeksi

Ketepatan waktu pelayanan tindakan

Waktu 9 Bulan 9 bulan
keperawatan sesuai SOP
 Jumlah pasien yang mendapatkan
Kuantitas 2 Laporan 2 Laporan
perawatan luka

Terlaksananya tindakan perawatan

Prosentase pasien yang mendapatkan
5 luka untuk mencegah terjadinya Kualitas 100% 100%
perawatan luka
infeksi sesuai SOP

Ketepatan waktu pada pasien yang

Waktu 9 Bulan 9 bulan
mendapatkan perawatan luka

Jumlah pemberian edukasi tentang

Kuantitas perilaku bersih hidup sehat dalam 2 Laporan 2 Laporan
melakukan upaya promotif
Meningkatkan pengetahuan
Terlaksananya pemberian edukasi Prosentase pemberian edukasi tentang
individu, kelompok, dan
6 tentang perilaku bersih hidup sehat Kualitas perilaku bersih hidup sehat dalam 100% 100%
masyarakat sehingga dapat
dalam melakukan upaya promotif melakukan upaya promotif
diterapkan perilaku sehat
Ketepatan waktu pemberian edukasi
Waktu tentang perilaku bersih hidup sehat dalam 9 Bulan 9 bulan
melakukan upaya promotif
B. HASIL KERJA TAMBAHAN

Kuantitas

Kualitas

Waktu
 Kuantitas

Kualitas

Waktu

RATING HASIL KERJA*

DIATAS EKSPEKTASI / SESUAI EKSPEKTASI / DIBAWAH EKSPEKTASI**

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKA

Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

1 1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada Pimpinan: sudah baik karena memberikan pelayanan
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan pasien operasional, tapi tingkatkan lagi dari aspek keramahan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Menjadi role model/ panutan dalam Pimpinan: sangat bertanggung jawab, teliti, dan detil d
2
berintegritas tinggi menjunjung komitmen dan sesuatu. Jarang dan hampir tidak pernah melakukan
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien integritas pegawai di lingkungan penanganan pasien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan kerjanya

Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

-Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai

dengan target dan standar mutu yang Pimpinan (nama): ketika berikan tugas dan tanggungj
3 1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
ditetapkan selalu mengupayakan yang terbaik terlihat dari minim
2. Membantu orang lain belajar
-Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan perbaikan tugas yang diserahkan
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
atau keterampilan yang dimiliki kepada
orang lain

Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

4
Selalu membantu rekan kerja apabila ada yang memer
 4 Memberikan kesempatan yang
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
sama serta bersikap adil kepada Selalu membantu rekan kerja apabila ada yang memer
2. Suka menolong orang lain
setiap pegawai
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

5 1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta
Melaksanakan instruksi atau tugas
pemerintahan yang sah Pimpinan: selalu mengikuti arahan pimpinan dengan b
dari atasan dengan sungguh sungguh dan
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
penuh tanggung jawab
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

6 1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Pimpinan: secara aktif memberikan masukan untuk m
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Berinovasi dan mengembangkan kreativitas pelayanan Kesehatan
3. Bertindak proaktif

Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
7 1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Aktif berpartisipasi dan berkontribusi
sesuai keahliannya
Pegawai (nama): melibatkan bidan dan perawat dengan
dalam memberikan pelayanan dan pengawasan berkal
semua Pegawai mengembangkan keahliannya
Pegawai (nama): tidak segan untuk meminta bantuan
sesamanya apabila yang bersangkutan tidak mampu m

RATING PERILAKU KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI / SESUAI EKSPEKTASI / DI BAWAH EKSPEKTASI**

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

Ketapang, Januari 2023

Pejabat Penilai,

SAPARI, A.Md.KL
NIP. 196702151992031006

* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian
kinerja organisasi serta kontribusi pegawai terhadap kinerja organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada instansi pemerintah
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(7)
sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi
sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi

sesuai ekspektasi
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

an pelayanan di luar jam

pek keramahan

eliti, dan detil dalam mengerjakan

ah melakukan kesalahan dalam

dan tanggungjawab dari pimpinan

hat dari minimnya kesalahan dan

da yang memerlukan bantuan

da yang memerlukan bantuan

pinan dengan baik dan respon cepat

sukan untuk meningkatkan

perawat dengan jenjang di bawahnya

awasan berkala agar memastikan
annya
minta bantuan kepada rekan
tidak mampu menangani

nuari 2023
Penilai,

A.Md.KL
1992031006
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN
PUSKESMAS MARAU
25 APRIL 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
s PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep
NIP : 199203062022032008
PANGKAT / GOL RUANG : Pengatur/II C
JABATAN : Pelaksana/Terampil-Perawat
UNIT KERJA : Puskesmas Marau
2 PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : SAPARI, A.Md.KL

NIP : 196702151992031006
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tkt I/III d
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Marau
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : H.RUSTAMI,SKM,M.Kes
NIP : 196305121985111000
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina Utama Muda, IV/c
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4 EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : Baik

CAPAIAN KINERJA PEGAWAI : Baik
5 CATATAN / REKOMENDASI

Ketapang, Januari 2023 Ketapang, Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep SAPARI, A.Md.KL

NIP. 199203062022032008 NIP. 196702151992031006
 REKAMAN I

PEND

PUSKESMAS MARAU

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama

NIP

Pangkat / Gol Ruang

Jabatan

Unit Kerja

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI

(1) (2)
A. HASIL KERJA UTAMA

Memberikan pelayanan kesehatan

yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan,
1 penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan

2
2

Meningkatkan pengetahuan
individu, kelompok, dan
6
masyarakat sehingga dapat
diterapkan perilaku sehat
 Meningkatkan pengetahuan
individu, kelompok, dan
6
masyarakat sehingga dapat
diterapkan perilaku sehat

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

PERILAKU KERJA

Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

1 1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

2 1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan

berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisie
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

3 1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu beruba

2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

4 1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

5 1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta
pemerintahan yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

6
 6 1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

7 1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

CPNS yang Dinilai

SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep

NIP. 199203062022032008

* Pilih salah satu

 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE*** : TRIWULAN

PEGAWAI YANG DINILAI

SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep

199203062022032008

Pengatur/II C

Pelaksana/Terampil-Perawat

Puskesmas Marau

RENCANA HASIL KERJA ASPEK

(3) (4)

Kuantitas

Tersedianya informasi tentang kondisi

kesehatan pada individu untuk
mengidentifikasi masalah yang Kualitas
mungkin terjadi

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya komunikasi terapeutik

dalam mengurangi stress dan
gangguan psikologis pada pasien
Terlaksananya komunikasi terapeutik
dalam mengurangi stress dan Kualitas
gangguan psikologis pada pasien

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya pelayanan tindakan

keperawatan pada kondisi gawat
darurat yang sesuai SOP di Puskesmas Kualitas
Marau

Waktu

Kuantitas

Terciptanya kondisi lingkungan yang

tenang dan aman serta terhindar dari
Kualitas
risiko-risiko penularan infeksi

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya tindakan perawatan

luka untuk mencegah terjadinya
Kualitas
infeksi sesuai SOP

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya pemberian edukasi

tentang perilaku bersih hidup sehat
dalam melakukan upaya promotif
Terlaksananya pemberian edukasi
tentang perilaku bersih hidup sehat
Kualitas
dalam melakukan upaya promotif

Waktu

Kuantitas
Kualitas
 Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu

dikator Kinerja dan Target :

uhi kebutuhan masyarakat

, dan dapat diandalkan
ada henti

dikator Kinerja dan Target :

ngan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan

n dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien

n kewenangan jabatan

dikator Kinerja dan Target :

nsi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah

elajar
ngan kualitas terbaik

dikator Kinerja dan Target :

g apapun latar belakangnya

in
n kerja yang kondusif

dikator Kinerja dan Target :

gi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta

ama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

n dan Negara

dikator Kinerja dan Target :

 i menghadapi perubahan
engembangkan kreativitas

dikator Kinerja dan Target :

epada berbagai pihak untuk berkontribusi

sama untuk menghasilkan nilai tambah
atan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

CPNS yang Dinilai

SUCI RAMDHIANI, A.Md.Kep

NIP. 199203062022032008
 INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
JABATAN FUNGSIONAL
NDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
25 APRIL 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama SAPARI, A.Md.KL

NIP 196702151992031006

Pangkat / Gol Ruang Penata Tkt I/III d

Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Puskesmas Marau

REALISASI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG
(5) (6) (7)

Jumlah pengkajian keperawatan dasar

2 Laporan 2 Laporan
pada individu

Prosentase Jumlah pengkajian

100% 100%
keperawatan dasar pada individu

ketepatan waktu pengkajian keperawatan

9 Bulan 9 Bulan
dasar pada individu

Jumlah pemberian edukasi tentang

perilaku bersih hidup sehat dalam 2 Laporan 2 Laporan
melakukan upaya promotif
Prosentase pemberian edukasi tentang
perilaku bersih hidup sehat dalam 100% 100%
melakukan upaya promotif

Ketepatan waktu pemberian edukasi

tentang perilaku bersih hidup sehat dalam 9 Bulan 9 Bulan
melakukan upaya promotif

Jumlah Pelayanan asuhan Kala I

2 Laporan 2 Laporan
persalinan fisiologis

Prosentase pasien yang mendapatkan

100% 100%
perawatan luka

Ketepatan waktu pada pasien yang

9 Bulan 9 bulan
mendapatkan perawatan luka

Jumlah hasil pelayanan tindakan

2 Laporan 2 Laporan
keperawatan sesuai SOP

0 100% 100%

0 9 Bulan 9 Bulan

Jumlah pasien yang mendapatkan

2 Laporan 2 Laporan
perawatan luka

Prosentase pasien yang mendapatkan

100% 100%
perawatan luka

Ketepatan waktu pada pasien yang

9 Bulan 9 Bulan
mendapatkan perawatan luka

Jumlah pemberian edukasi tentang

perilaku bersih hidup sehat dalam 2 Laporan 2 Laporan
melakukan upaya promotif
Prosentase pemberian edukasi tentang
perilaku bersih hidup sehat dalam 100% 100%
melakukan upaya promotif

Ketepatan waktu pemberian edukasi

tentang perilaku bersih hidup sehat dalam 9 Bulan 9 Bulan
melakukan upaya promotif
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARK

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sudah sesuai target lanjutkan target b

Sesuai Ekspetasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sudah sesuai target lanjutkan target b

Sesuai Ekspetasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sudah sesuai target lanjutkan target b

Sesuai Ekspetasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sudah sesuai target lanjutkan target b

Sesuai Ekspetasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sudah sesuai target lanjutkan target b

Sesuai Ekspetasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sudah sesuai target lanjutkan target b

 Sudah sesuai target lanjutkan target b
Sesuai Ekspetasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sudah sesuai target lanjutkan target b

Sesuai Ekspetasi

Ketapang, Januari 2023

Pejabat Penilai,

SAPARI, A.Md.KL
NIP. 196702151992031006
A

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(8)

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi
Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi
Sesuai Ekspetasi

Sesuai Ekspetasi
NJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

arget lanjutkan target berikutnya

arget lanjutkan target berikutnya

arget lanjutkan target berikutnya

arget lanjutkan target berikutnya

arget lanjutkan target berikutnya

arget lanjutkan target berikutnya

arget lanjutkan target berikutnya

arget lanjutkan target berikutnya

pang, Januari 2023

Pejabat Penilai,

SAPARI, A.Md.KL
196702151992031006
 POLA DISTRIBUSI
Frekuensi
Pegawai
Sangat Kurang 1 35
Kurang / Misconduct 2 30
Butuh Perbaikan 5 25
20
Baik 30
15
Sangat Baik 0
10
5
0
ng ct an ik ai
k
ra nd
u ik Ba tB
u o ba ga
tK isc Pe
r
ga h Sa
n
Sa
n /M tu
n g Bu
ra Predikat Kinerja Pegawai
Ku
 Frekuensi Pegawai

an ik ai
k
ai
k Ba tB
n ga
Sa

nerja Pegawai
REFERENSI :
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "ISTIMEWA"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Baik”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat Baik”,
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BAIK"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Baik”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Baik” dengan tidak
menutup kemungkinan terdapat pegawai yang predikat kinerjanya
“Sangat Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/ Misconduct”,
dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BUTUH PERBAIKAN"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Butuh Perbaikan”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Butuh
Perbaikan” dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "KURANG /

MISCONDUCT"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Kurang”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Kurang/ Misconduct”
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh Perbaikan”,
dan/atau “Sangat Kurang”

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI PENCAPAIAN TARGET YANG
IKU DIINTERVENSI

PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG

TERLIBAT

WAKTU PENYELESAIAN PENERIMA MANFAAT

TUJUAN ANGGARAN

STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
CAPAIAN HASIL KERJA

ONE)
 Tahapan Evaluasi Kinerja Peg
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kura
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:

2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pega

b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:

c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :

 Tahapan Evaluasi Kinerja Pegawai
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kurang
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:
i. Capaian Kinerja Organisasi Periodik (Diperoleh berdasarkan capaian rencana aksi perjanjian kinerja)
ii. Capaian Kinerja Organisasi Tahunan (Diperoleh berdasarkan capaian IKU dan ekspektasi pimpinan serta indeks RB)
2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "Pola Distri
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pegawai, kemu
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Sebagian besar atau seluruh hasil kerja diatas ekspektasi, dan tidak ada hasil kerja utama yang dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya menunjukkan respon positif

ii. Sesuai Ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja sesuai ekspektasi dan hanya sebagian kecil hasil kerja utama dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan atas hasil kerja pegawaia sebagian menunjukkan respon positif

iii. Dibawah ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya tidak menunjukkan respon negatif
b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri dan menjadi penjaga penerapan nilai dasar ASN d
ii. Sesuai Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri
iii. Dibawah Ekspektasi apabila:
Pegawai belum secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN
c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :