MATRIKS PEMBAGIAN PERAN

OUTCOM
PEGAWAI JABATAN
HASIL KERJA 1 INDIKATOR 1

Pencapaian RPJMD yang

diimplementasikan melalui pelaksanaan
Bambang Suberkah Kadis Kesehatan
program Dinas Kesehatan yang berisi
program-program prioritas terpilih

OUTCOM
PEGAWAI JABATAN
HASIL KERJA 6 INDIKATOR6

Jumlah
penyusunan program kegiatan dan
pelaksanaan
pengembangannya, agar sejalan dengan
program
yang diinginkan dalam UPT Puskesmas
administrasi

OUTCOM
HASIL KERJA INDIKATOR

OUTCOM

RADIANSYAH KAPUS DUBES

 HASIL KERJA INDIKATOR
RADIANSYAH KAPUS DUBES

OUTCOM
HASIL KERJA INDIKATOR

OUTCOM
HASIL KERJA INDIKATOR
KS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA 2 INDIKATOR 2 HASIL KERJA 3

Peningkatan kinerja dan

mendayagunakan para aparatur
sipil negara (ASN) dalam
Tercapainya kesejahteraan melalui tahap-
melaksanakan tugas-tugas umum
tahap yang sistematis sehingga semua
pemerintahan dan pembangunan
variabel pokok kesehatan dan keluarga
menuju terwujudnya
berencana dapat dilaksanakan oleh unit
pemerintahan yang baik dan
organisasi pelaksana
bersih (good and clean
government) dinas kesehatan dan
keluarga berencana

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA 7 INDIKATOR 7 HASIL KERJA 11

Pengambilan keputusan dan

Penilaian tentang suatu program,
Jumlah analisa dan menentukan tindakan selanjutnya
meningkatkan efektivitas, dan untuk
evaluasi teknis bagi para ASN dengan lembaran
pertimbangan keputusan bidang
Puskesmas penilaian prestasi kerja sebagai
administrasi dan teknis Puskesmas
acuan

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA 8 INDIKATOR 8 HASIL KERJA

Jumlah pelaksanaan
Pemahaman peran indibidu atau advokasi dan
msayarakat tentang budaya kesehatan sosialisasi kebijakan
kesehatan

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
 HASIL KERJA 9 INDIKATOR 9 HASIL KERJA

Meningkatnya kesadaran, kemauan, dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
INDIKATOR
agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA 10 INDIKATOR 10 HASIL KERJA

Menemukan kesalahan sedini mungkin

sehingga mengurangi risiko yang lebih Jumlah pelaksanaan
besar. Melakukan tindakan modifikasi pencatatan minitoring
terhadap kebijakan pelayanan kesehatan kesehatan
puskesmas

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA INDIKATOR HASIL KERJA
 INDIKATOR 3 HASIL KERJA 4 INDIKATOR 4

keefektifan dan keefisienan suatu organisasi dengan

cara melakukan penyelarasan dalam berbagai
kegiatan Kesehatan dan Keluarga berencana

INDIKATOR 11 HASIL KERJA 1 INDIKATOR 1

memperoleh data dan informasi mengenai masalah

kesehatan yang ada pada klien sehingga dapat di
Jumlah penilaian tentukan tindakan yang harus diambil untuk Jumlah pengkajian
prestasi kerja mengatasi masalah tersebut yang menyangkut dasar keperawatan
masalah fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor
lingkungan yang mempengaruhinya

INDIKATOR HASIL KERJA 2 INDIKATOR 2

kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan Jumlah analisis data

dan keperawatan pasien sehingga membantu untuk merumuskan
perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan diagnosa keperawatan
INDIKATOR HASIL KERJA 3 INDIKATOR 3

Jumlah rencana
tindakan keperawatan

mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan

klien, menentukan prioritas, memberikan
intervensi keperawatan yang dirancang untuk
memenuhi kebutuhan klien, dan mengevaluasi
keefektifan asuhan keperawatan

INDIKATOR HASIL KERJA 4 INDIKATOR 4

meningkatkan pengetahuan individu, kelompok,

dan masyarakat sehingga dapat diterapkan perilaku Jumlah penyuluhan
sehat indipidu dan kelompok

INDIKATOR HASIL KERJA 5 INDIKATOR 5

Memberikan pelayanan kesehatan yang ditujukan
untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan Jumlah rencana
penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit program dan kegiatan
dan memulihkan kesehatan perseorangan kesehatan Puskesmas
 HASIL KERJA 5 INDIKATOR 5 HASIL KERJA 6

terciptanya akuntabilitas kinerja

keefektifan dan keefisienan dan Dinas Keshetan dan Keluarga
tindakan preventis dalam rangka berencana untuk terciptanya
pengunaan anggaran kinerja OPD yang baik dan
terpercaya

HASIL KERJA INDIKATOR HASIL KERJA

TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN

HASIL KERJA INDIKATOR HASIL KERJA

HASIL KERJA INDIKATOR HASIL KERJA

HASIL KERJA INDIKATOR HASIL KERJA

HASIL KERJA INDIKATOR HASIL KERJA

 INDIKATOR 6 HASIL KERJA 7 INDIKATOR 7

Tercapainya azas keadilan,

kemanfaatan, kepastian hukum
dan ketertiban dilingkungan
Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana

INDIKATOR HASIL KERJA INDIKATOR

TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN

INDIKATOR HASIL KERJA INDIKATOR

INDIKATOR HASIL KERJA INDIKATOR

INDIKATOR HASIL KERJA INDIKATOR

INDIKATOR HASIL KERJA INDIKATOR

 HASIL KERJA 8 INDIKATOR 8 HASIL KERJA 9

ketelitian dan keabsahan data

Tercapainya kebijakan yang
Dinas Kesehatan dan Keluarga
sesuai dengan tujuan dan sasaran
Berencana serta meningkatkan
serta Menemukan kesalahan
efisiensi operasional, dan
sedini mungkin penyelenggaraan
meningkatkan daya akuntabilitas
SAKIP
(SPIP)

HASIL KERJA INDIKATOR HASIL KERJA

TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN

HASIL KERJA 6 INDIKATOR 6 HASIL KERJA

HASIL KERJA 6 INDIKATOR 6 HASIL KERJA

HASIL KERJA 6 INDIKATOR 6 HASIL KERJA

HASIL KERJA 6 INDIKATOR 6 HASIL KERJA

 INDIKATOR 9

INDIKATOR 2

TIDAK ADA PERAN

INDIKATOR
INDIKATOR

INDIKATOR

INDIKATOR
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL J

OUTCOME AN
PEGAWAI JABATAN
HASIL KERJA 1 INDIKATOR 1

memperoleh data dan informasi mengenai

masalah kesehatan yang ada pada klien
sehingga dapat di tentukan tindakan yang
KAPUS
RADIANSYAH harus diambil untuk mengatasi masalah
DUBES
tersebut yang menyangkut masalah
fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor
lingkungan yang mempengaruhinya

BIDAN
IKA RESIANINGSIH
TERAMPIL
PERAN DAN HASIL JAFUNG KESEHTAN

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA 2 INDIKATOR 2 HASIL KERJA 3 INDIKATOR 3

mengidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatan klien,
kesimpulan dalam menentukan
menentukan prioritas,
masalah kesehatan dan keperawatan
memberikan intervensi
pasien sehingga membantu perawat
keperawatan yang dirancang
dalam menentukan diagnosa
untuk memenuhi kebutuhan
keperawatan
klien, dan mengevaluasi
keefektifan asuhan keperawatan
 HASIL KERJA 4 INDIKATOR 4 HASIL KERJA 5 INDIKATOR 5

Memberikan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk
meningkatkan pengetahuan
peningkatan, pencegahan,
individu, kelompok, dan
penyembuhan penyakit,
masyarakat sehingga dapat
pengurangan penderitaan akibat
diterapkan perilaku sehat
penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan

dokumen asuhan Kala I,II,II,IV Jumlahpasien

persalinan fisiologis; asuhan Kala
 HASIL KERJA 6 INDIKATOR 6 HASIL KERJA 7 INDIKATOR 7

Penilaian tentang suatu program,

penyusunan program kegiatan
meningkatkan efektivitas, dan
dan pengembangannya, agar
untuk pertimbangan keputusan
sejalan dengan yang diinginkan
bidang administrasi dan teknis
dalam UPT Puskesmas
Puskesmas

TIDAK ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA PERAN TIDAK ADA PERAN
PERAN PERAN
 HASIL KERJA 8 INDIKATOR 8 HASIL KERJA 9 INDIKATOR 9

Meningkatnya kesadaran,
Pemahaman peran indibidu atau kemauan, dan kemampuan hidup
msayarakat tentang budaya sehat bagi setiap orang agar
kesehatan terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal

laporan hasil kajian asuhan Jumlah laporan dokumen pelayanan Keluarga

Laporan
kebidanan pada ibu hamil hasil kajian Berencana (KB) oral dan
pelayanan KB
fisiologis; asuhan kebidanan kondom;

Jumlah
laporan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
asuhan kelas ibu hamil; kegiatan asuhan
Ibu hamil

logbook pemberian Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) Jumlah dokumen
tentang kesehatan ibu pada logbook
individu/keluarga;

laporan hasil kajian pada ibu Jumlah pasien

nifas; Ibu hamil

laporan asuhan kebidanan pada

masa nifas 6 jam sampai dengan Ju8mlah pasien
hari ke tiga pasca persalinan (KF pasca persalinan
1);
dokumen asuhan bayi baru lahir Jumlah asuhan
normal; bayi baru lahir
 HASIL KERJA 10 INDIKATOR 10 HASIL KERJA 11 INDIKATOR 11

Menemukan kesalahan sedini

Pengambilan keputusan dan
mungkin sehingga mengurangi
menentukan tindakan
risiko yang lebih besar.
selanjutnya bagi para ASN
Melakukan tindakan modifikasi
dengan lembaran penilaian
terhadap kebijakan pelayanan
prestasi kerja sebagai acuan
kesehatan puskesmas

formulir persetujuan tindakan

asuhan kebidanan; Lembar formulir
persetujuan
asuhan kebidanan

logbook pemberian
vitamin/suplemen pada klien Jumlah dokumen
asuhan kebidanan/kasus logbook
fisiologis;
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DA

OUTCOME AN
PEGAWAI JABATAN
HASIL KERJA 1 INDIKATOR 1
MBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
HASIL KERJA 2 INDIKATOR 2 HASIL KERJA 3 INDIKATOR 3
HASIL KERJA 4 INDIKATOR 4 HASIL KERJA 5 INDIKATOR 5
HASIL KERJA 6 INDIKATOR 6 HASIL KERJA 7 INDIKATOR 7
HASIL KERJA 8 INDIKATOR 8
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb 1
2 NIP 198904052022212001 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG TERAMPIL /VII 3
4 JABATAN JF BIDAN TERAMPIL 4
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 dokumen asuhan Kala I,II,II,IV persalinan fisiologis;

Memberikan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan

2 laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis;

Pemahaman peran indibidu atau

msayarakat tentang budaya
kesehatan

3 laporan pelaksanaan kegiatan asuhan kelas ibu hamil;

Pemahaman peran indibidu atau

msayarakat tentang budaya
kesehatan
 4 logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/keluarga;

Pemahaman peran indibidu atau

msayarakat tentang budaya
kesehatan

5 laporan hasil kajian pada ibu nifas;

Pemahaman peran indibidu atau

msayarakat tentang budaya
kesehatan

6 laporan asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke
tiga pasca persalinan (KF 1);

7 dokumen asuhan bayi baru lahir normal;

Pemahaman peran indibidu atau

msayarakat tentang budaya
kesehatan

8 dokumen pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom;

Meningkatnya kesadaran,
kemauan, dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang
agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal

B. TAMBAHAN
1
2
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan Ekspektasi Khusus
-Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
1

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel Ekspektasi Khusus
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten Ekspektasi Khusus
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis Ekspektasi Khusus
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif Ekspektasi Khusus
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb)

NIP.(198904052022212001)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA RADIANSYAH, S.Tr. Kep
NIP 198102202009021003
PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA/ III.a
JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase program kegiatan 100%

Kualitas Dokumen 10 Dokumen

Waktu Waktu Penginputan 12 Bulan

Kuantitas/ Persentase LAporan 100%

Kualitas/
Waktu/ Biaya Laporan 20 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Kuantitas Persentase Laporan yang dibuat 100%

Kualitas Laporan 2 Laporan

Waktu Waktu Penginputan 12 Bulan

 Kuantitas/ Persentase Jumlah Dokumen 100%
Kualitas/
Waktu/ Biaya Dokumen 2 Dokumen

Waktu Penginputan 12 Bulan

Kuantitas/ Persentase 100%

Kualitas/ Pelaksanaan
Waktu/ Biaya Laporan 4 Laporan

Kegiatan 12 Bulan

Waktu
Penginputan

Kuantitas Persentase Laporan yang dibuat 100%

Kualitas Laporan 7 Laporan

Waktu Waktu Penginputan 12 Bulan

Kuantitas/ Persentase Dokumen 100%

Kualitas/
Waktu/ Biaya Dokumen 7 Dokumen

Waktu Penginputan 12 Bulan

Kuantitas Persentase dokumen Pelayanan 100%

Kualitas Dokumen 7 Dokumen

Waktu Waktu Penginputan 12 Bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi
 Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

(Dusun Besar, 7, April, 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198102202009021003)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
2 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
3 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
4 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
5 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
6 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
7 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
8 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 5 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

2 10 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

3 1 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

4 1 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

5 2 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

6 4 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

7 4 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

8 4 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
 (Dusun Besar, 7, April, 2022)
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb) (RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198904052022212001) NIP.(198102202009021003)
 RENCANA AKSI

(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR PERIODE PENILAIAN: 7 APRI

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb 1
2 NIP 198904052022212001 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG TERAMPIL /VII 3
4 JABATAN JF BIDAN TERAMPIL 4
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR 5
HASIL KERJA
1 dokumen asuhan Kala I,II,II,IV persalinan fisiologis; Rencana Aksi:
1
2
2 laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis; Rencana Aksi:
1
2
3 laporan pelaksanaan kegiatan asuhan kelas ibu hamil; Rencana Aksi:
1
2
4 logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
pada individu/keluarga; Rencana Aksi:
1
2
5 laporan hasil kajian pada ibu nifas; Rencana Aksi:
1
2
6 laporan asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca Rencana Aksi:
persalinan (KF 1); 1
2
7 dokumen asuhan bayi baru lahir normal; Rencana Aksi:
1
2
8 dokumen pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom; Rencana Aksi:
1
2
RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA RADIANSYAH, S.Tr. Kep
NIP 198102202009021003
PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA/ III.a
JABATAN KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR

Rencana Aksi:
Mencatat Kala I, II,II,IV
Membuat Dokumen Kala I, II, II, IV
Rencana Aksi:
Melakukan pemeriksaan, Edukasi ke pasien
Mencatat Laporan Kebidanan
Rencana Aksi:
Sosialisasi, menjelaskan senam ibu hamil, praktek senam ibu hamil
Membuat laporan kegiatan
Rencana Aksi:
Melakukan pemeriksaan pasien
Membuat tabel log book
Rencana Aksi:
Melakukan pemeriksasan pasien, mecatat laporan
mebuat laporan kajian ibu nifas
Rencana Aksi:
melakukan pemeriksaan ibu hamil
Membuat laporan kegiatan
Rencana Aksi:
melakukan pemeriksaan ibu hamil
Membuat laporan kegiatan
Rencana Aksi:
melakukan pemeriksaan ibu hamil
Membuat laporan kegiatan

(Dusun Besar, 7, April, 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198102202009021003)
 RENCANA AKSI

(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb 1 NAMA RADIANSYAH, S.Tr. Kep
2 NIP 198904052022212001 2 NIP 198102202009021003
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. TERAMPIL /VII RUANG PENATA MUDA/ III.a
RUANG
4 JABATAN JF BIDAN TERAMPIL 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR 5 UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR
HASIL KERJA
1 dokumen asuhan Kala I,II,II,IV persalinan fisiologis; Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Mencatat Kala I, II,II,IV 1
2 Membuat Dokumen Kala I, II, II, IV 2
2 laporan hasil kajian asuhan kebidanan pada ibu hamil Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
fisiologis; 1 Melakukan pemeriksaan, Edukasi ke pasien 1
2 Mencatat Laporan Kebidanan 2
3 laporan pelaksanaan kegiatan asuhan kelas ibu hamil; Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Sosialisasi, menjelaskan senam ibu hamil, prak 1
2 Membuat laporan kegiatan 2
4 logbook pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga; 1 Melakukan pemeriksaan pasien 1
2 Membuat tabel log book 2
5 laporan hasil kajian pada ibu nifas; Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pemeriksasan pasien, mecatat lapor 1
2 mebuat laporan kajian ibu nifas 2
6 laporan asuhan kebidanan pada masa nifas 6 jam sampai Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1); 1 melakukan pemeriksaan ibu hamil 1
2 Membuat laporan kegiatan 2
7 dokumen asuhan bayi baru lahir normal; Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 melakukan pemeriksaan ibu hamil 1
2 Membuat laporan kegiatan 2
8 dokumen pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
kondom; 1 melakukan pemeriksaan ibu hamil 1
2 Membuat laporan kegiatan 2

(Dususn Besar, 6,Juli, 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198102202009021003)
IAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
RADIANSYAH, S.Tr. Kep
198102202009021003

PENATA MUDA/ III.a

KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS DUSUN BESAR

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Laporan catatan Kegiatan
Laporan kegiatan
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Dokumen Kegiatan
Laporan kegiatan
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Dokumen Kegiatan Sosialisasi
Laporan Kegiatan
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Dokumen Pemeriksaan
Log Book
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Dokume Pemeriksaan Pasien
Laporan
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Dokumen Pemeriksaan Pasien
Laporan Kegiatan
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Dokumen Pemeriksaan Pasien
Laporan Kegiatan
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Dokumen Pemeriksaan Pasien
Laporan Kegiatan

(Dususn Besar, 6,Juli, 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198102202009021003)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BE
PENDEKATAN HASIL KERJA KUAN
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJAB

PERIODE: SEMESTER I
(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb
2 NIP 198904052022212001
3 PANGKAT/GOL. RUANG TERAMPIL /VII
4 JABATAN JF BIDAN TERAMPIL
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMAMemberikan pelayanan
1 kesehatan yang ditujukan
Kuantitas Persentase program kegiatan
untuk peningkatan,
dokumen asuhan
pencegahan, penyembuhan
Kala I,II,II,IV Kualitas Dokumen
penyakit, pengurangan
persalinan fisiologis;
penderitaan akibat penyakit
Waktu Waktu Penginputan
dan memulihkan kesehatan
2 perseorangan
Persentase LAporan
laporan hasil kajian
Pemahaman peran indibidu
asuhan kebidanan Kuantitas/ Kualitas/
atau msayarakat tentang Laporan
pada ibu hamil Waktu/ Biaya
budaya kesehatan
fisiologis;
Waktu Penginputan
3
Kuantitas Persentase Laporan yang dibuat
Pemahaman peran indibidu laporan pelaksanaan
atau msayarakat tentang kegiatan asuhan Kualitas Laporan
budaya kesehatan kelas ibu hamil;
Waktu Waktu Penginputan
logbook pemberian
4
Komunikasi Persentase Jumlah Dokumen
Pemahaman peran indibidu Informasi dan
Kuantitas/ Kualitas/
atau msayarakat tentang Edukasi (KIE) Dokumen
Waktu/ Biaya
budaya kesehatan tentang kesehatan
ibu pada Waktu Penginputan
individu/keluarga;
5
Persentase Pelaksanaan Laporan
Pemahaman peran indibidu
laporan hasil kajian Kuantitas/ Kualitas/
atau msayarakat tentang Kegiatan
pada ibu nifas; Waktu/ Biaya
budaya kesehatan
Waktu Penginputan
 6 laporan asuhan
Kuantitas Persentase Laporan yang dibuat
kebidanan pada masa
nifas 6 jam sampai
0 Kualitas Laporan
dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF
Waktu Waktu Penginputan
1);
7
Persentase Dokumen
Pemahaman peran indibidu dokumen asuhan
Kuantitas/ Kualitas/
atau msayarakat tentang bayi baru lahir Dokumen
Waktu/ Biaya
budaya kesehatan normal;
Waktu Penginputan
8 Meningkatnya kesadaran,
Kuantitas Persentase dokumen Pelayanan
kemauan, dan kemampuan dokumen pelayanan
hidup sehat bagi setiap orang Keluarga Berencana
Kualitas Dokumen
agar terwujud derajat (KB) oral dan
kesehatan masyarakat yang kondom;
Waktu Waktu Penginputan
optimal
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1
Tambahan 1 Waktu/ Biaya

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
 - Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb)

NIP.(198904052022212001)
MASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
AN HASIL KERJA KUANTITATIF
MINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

ERIODE: SEMESTER I
PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA RADIANSYAH, S.Tr. Kep
2 NIP 198102202009021003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA/ III.a
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 INSTANSI PUSKESMAS DUSUN BESAR

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
ERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
) (4) (6) (7)

ram kegiatan 100%

men 10 Dokumen 5 Dokumen

ginputan 12 Bulan

LAporan 100%

ran 20 Laporan 10 Kegiatan

ginputan 12 Bulan

an yang dibuat 100%

ran 2 Laporan 1 Kegiatan

ginputan 12 Bulan

lah Dokumen 100%

men 2 Dokumen 1 Dokumen

ginputan 12 Bulan

sanaan Laporan 100%

atan 4 Laporan 2 laporan

ginputan 12 Bulan
an yang dibuat 100%

ran 7 Laporan 4 Laporan

ginputan 12 Bulan

Dokumen 100%

men 7 Dokumen 4 Dokumen

ginputan 12 Bulan

men Pelayanan 100%

men 7 Dokumen 5 Dokumen

ginputan 12 Bulan

Target 1.1

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

i Sesuai Ekspektasi
en

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

un 1945, setia
Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

(Dususn Besar, 6,Juli, 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198102202009021003)
MENU
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 1 Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 0 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 1 Butuh Perbaikan 0 Butuh Perbaikan 10
Baik 1 Baik 3 Baik 4
Sangat Baik 6 Sangat Baik 1 Sangat Baik 3
Jumlah 10 Jumlah 4 Jumlah 24

7 3.5 12
6 3
10
5 2.5
8
4 2
6
3 1.5
1 4
2
1 0.5 2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

MENU
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKE
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTIT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT F

PERIODE: SEMESTER I
(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb
2 NIP 198904052022212001
3 PANGKAT/GOL. RUANG TERAMPIL /VII
4 JABATAN JF BIDAN TERAMPIL
5 UNIT KERJA PUSKESMAS DUSUN BESAR
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI

(1) (2)

A. UTAMA
1 Memberikan pelayanan dokumen asuhan Kala Kuantitas
kesehatan yang ditujukan untuk I,II,II,IV persalinan
peningkatan, pencegahan, fisiologis; Kualitas
penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat Waktu
penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan

2 Pemahaman peran indibidu atau laporan hasil kajian asuhan Kuantitas/

msayarakat tentang budaya kebidanan pada ibu hamil Kualitas/
kesehatan fisiologis; Waktu/
Biaya
 3 Pemahaman peran indibidu atau laporan pelaksanaan kegiatan Kuantitas
msayarakat tentang budaya asuhan kelas ibu hamil;
kesehatan Kualitas

Waktu

4 Pemahaman peran indibidu atau logbook pemberian Kuantitas/

msayarakat tentang budaya Komunikasi Informasi dan Kualitas/
kesehatan Edukasi (KIE) tentang Waktu/
kesehatan ibu pada Biaya
individu/keluarga;

5 Pemahaman peran indibidu atau laporan hasil kajian pada ibu Kuantitas/
msayarakat tentang budaya nifas; Kualitas/
kesehatan Waktu/
Biaya

6 0 laporan asuhan kebidanan Kuantitas

pada masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke tiga Kualitas
pasca persalinan (KF 1);
Waktu

7 Pemahaman peran indibidu atau dokumen asuhan bayi baru Kuantitas/

msayarakat tentang budaya lahir normal; Kualitas/
kesehatan Waktu/
Biaya

8 Meningkatnya kesadaran, dokumen pelayanan Keluarga Kuantitas

kemauan, dan kemampuan Berencana (KB) oral dan
hidup sehat bagi setiap orang kondom; Kualitas
agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal Waktu

B. TAMBAHAN
3 Rencana Hasil Kerja Kuantitas/
Tambahan 1 Kualitas/
Waktu/ RATING HASIL KERJA*
Biaya SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Sesuai Ekspektasi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
cermat, disiplin dan
- Menggunakan berintegritas
kekayaan tinggi
dan barang milik negara secara Sesuai Ekspektasi
bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar Sesuai Ekspektasi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Sesuai Ekspektasi
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar
5 Loyal
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Kesatuan
MenjagaRepublik
nama baikIndonesia serta pemerintahan
sesama ASN, yang sah
Pimpinan, Instansi, dan Sesuai Ekspektasi
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Sesuai Ekspektasi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai Sesuai Ekspektasi
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk
tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: SEMESTER I
PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT
NO. PENILAI KINERJA
1 NAMA RADIANSYAH, S.Tr. Kep
2 NIP 198102202009021003
3 PANGKAT/GOL. R PENATA MUDA/ III.a
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 INSTANSI PUSKESMAS DUSUN BESAR

REALISASI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG

(3) (4) (6)

Persentase program kegiatan 100% 5 Dokumen

Dokumen 10
Dokumen
Waktu Penginputan
12 Bulan

Persentase LAporan 100% 10 Kegiatan

Laporan 20
Laporan
Waktu Penginputan
12 Bulan
 Persentase Laporan yang dibuat 100% 1 Kegiatan

Laporan 2 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Jumlah Dokumen 100% 1 Dokumen

Dokumen 2
Dokumen
Waktu Penginputan
12 Bulan

Persentase Pelaksanaan Laporan 100% 2 laporan

Kegiatan 4 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Laporan yang dibuat 100% 4 Laporan

Laporan 7 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Dokumen 100% 4 Dokumen

Dokumen 7
Dokumen
Waktu Penginputan
12 Bulan

Persentase dokumen Pelayanan 100% 5 Dokumen

Dokumen 7
Dokumen
Waktu Penginputan
12 Bulan

IKI. 1.1 Target 1.1

RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Sesuai Ekspektasi

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(Dususn Besar, 6,Juli, 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198102202009021003)
 MENU

RIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RADIANSYAH, S.Tr. Kep

198102202009021003
PENATA MUDA/ III.a
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS DUSUN BESAR

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7)

0
0

0
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

0
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: SEMESTER I
(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN
BESAR PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Dusun Besar, 5, Juli, 2022)

7. Pegawai yang Dinilai

(IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb)

(198904052022212001)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: SEMESTER I

PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb

198904052022212001
TERAMPIL /VII
JF BIDAN TERAMPIL
PUSKESMAS DUSUN BESAR

RADIANSYAH, S.Tr. Kep

198102202009021003
PENATA MUDA/ III.a
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS DUSUN BESAR
INERJA

0
BAIK

(Dusun Besar, 7, Juli, 2022)

6. Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP.(198102202009021003)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb Nama
NIP 198904052022212001 NIP
Pangkat / Gol Ruang TERAMPIL /VII Pangkat / Gol Ruang
Jabatan JF BIDAN TERAMPIL Jabatan
Unit Kerja PUSKESMAS DUSUN BESAR Unit Kerja

HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
A. HASIL KERJA UTAMA
Kuantitas Persentase program kegiatan
Memberikan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, Dokumen
dokumen asuhan Kala I,II,II,IV Kualitas
1 penyembuhan penyakit, pengurangan
persalinan fisiologis; Waktu Penginputan
penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan Waktu

Kuantitas Persentase LAporan

Laporan
Pemahaman peran indibidu atau laporan hasil kajian asuhan kebidanan Kualitas
2
msayarakat tentang budaya kesehatan pada ibu hamil fisiologis; Waktu Penginputan
Waktu

Kuantitas Persentase Laporan yang dibuat

Laporan
Pemahaman peran indibidu atau laporan pelaksanaan kegiatan asuhan Kualitas
3
msayarakat tentang budaya kesehatan kelas ibu hamil; Waktu Penginputan
Waktu

Kuantitas Persentase Jumlah Dokumen

logbook pemberian Komunikasi Dokumen

Pemahaman peran indibidu atau Kualitas
4 Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
msayarakat tentang budaya kesehatan Waktu Penginputan
kesehatan ibu pada individu/keluarga;
 Persentase Jumlah Dokumen

logbook pemberian Komunikasi Dokumen

Pemahaman peran indibidu atau
4 Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
msayarakat tentang budaya kesehatan Waktu Penginputan
kesehatan ibu pada individu/keluarga;
Waktu

Kuantitas Persentase Pelaksanaan Laporan

Kegiatan
Pemahaman peran indibidu atau Kualitas
5 laporan hasil kajian pada ibu nifas;
msayarakat tentang budaya kesehatan Waktu Penginputan
Waktu

Kuantitas Persentase Laporan yang dibuat

laporan asuhan kebidanan pada masa Laporan

Kualitas
6 0 nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1); Waktu Penginputan
Waktu

Kuantitas Persentase Dokumen

Kualitas Dokumen
Pemahaman peran indibidu atau
7 dokumen asuhan bayi baru lahir normal;
msayarakat tentang budaya kesehatan Waktu Penginputan
Waktu

Kuantitas Persentase dokumen Pelayanan

Meningkatnya kesadaran, kemauan, dan Dokumen
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dokumen pelayanan Keluarga Kualitas
8
agar terwujud derajat kesehatan masyarakat Berencana (KB) oral dan kondom; Waktu Penginputan
yang optimal Waktu

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

Kuantitas

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Kualitas

Waktu
Kuantitas

2 Rencana Hasil Kerja Tambahan 2 Indikator Kinerja Tambahan 2 Kualitas

Waktu

PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Sesuai Ekspektasi
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Sesuai Ekspektasi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Sesuai Ekspektasi
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Sesuai Ekspektasi
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang Sesuai Ekspektasi
sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Sesuai Ekspektasi
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Sesuai Ekspektasi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai,

(IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb)
NIP. 198904052022212001
 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
RADIANSYAH, S.Tr. Kep
198102202009021003
PENATA MUDA/ III.a
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS DUSUN BESAR

TARGET

(6)

100%

10 Dokumen

12 Bulan

100%

20 Laporan

12 Bulan

100%

2 Laporan

12 Bulan

100%

2 Dokumen

12 Bulan
 100%

2 Dokumen

12 Bulan

100%

4 Laporan

12 Bulan

100%

7 Laporan

12 Bulan

100%

7 Dokumen

12 Bulan

100%

7 Dokumen

12 Bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sesuai Ekspektasi
Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Sesuai Ekspektasi

(Dusun Besar, 7, April, 2022)

Pejabat Penilai,
(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)
NIP. 198102202009021003
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

SUMBER DAYA
1 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
2 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
3 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
4 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
5 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
6 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
7 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
8 Kertas, Alat Tulis, Printer, Laptop, Team 6 Orang
SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN
1 5 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
2 10 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
3 1 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
4 1 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
5 2 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
6 4 Laporan dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
7 4 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
8 4 Dokumen dilaporkan 2x setahun ( Per Semester)
KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
 HASIL EVALUASI KIN
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI D
PENDEKATAN HASIL KE
PERIODE: SEM

(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN BESAR

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb
NIP 198904052022212001
Pangkat / Gol Ruang TERAMPIL /VII
Jabatan JF BIDAN TERAMPIL
Unit Kerja PUSKESMAS DUSUN BESAR
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. HASIL KERJA UTAMA

1 Memberikan pelayanan kesehatan dokumen asuhan Kala I,II,II,IV Kuantitas

yang ditujukan untuk peningkatan, persalinan fisiologis;
pencegahan, penyembuhan penyakit,
Kualitas
pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan Waktu

2 Pemahaman peran indibidu atau laporan hasil kajian asuhan kebidanan Kuantitas
msayarakat tentang budaya kesehatan pada ibu hamil fisiologis;
Kualitas
 2 Pemahaman peran indibidu atau laporan hasil kajian asuhan kebidanan
msayarakat tentang budaya kesehatan pada ibu hamil fisiologis;

Waktu

3 Pemahaman peran indibidu atau laporan pelaksanaan kegiatan asuhan Kuantitas

msayarakat tentang budaya kesehatan kelas ibu hamil;
Kualitas

Waktu

4 Pemahaman peran indibidu atau logbook pemberian Komunikasi Kuantitas

msayarakat tentang budaya kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/keluarga;
Kualitas

Waktu

5 Pemahaman peran indibidu atau laporan hasil kajian pada ibu nifas; Kuantitas
msayarakat tentang budaya kesehatan
Kualitas

Waktu

6 0 laporan asuhan kebidanan pada masa Kuantitas

nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1);
Kualitas

Waktu

7 Pemahaman peran indibidu atau dokumen asuhan bayi baru lahir Kuantitas
msayarakat tentang budaya kesehatan normal;
Kualitas

Waktu

8 Meningkatnya kesadaran, kemauan, dokumen pelayanan Keluarga Kuantitas

dan kemampuan hidup sehat bagi Berencana (KB) oral dan kondom;
setiap orang agar terwujud derajat
Kualitas
kesehatan masyarakat yang optimal

Waktu

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Kuantitas

Kualitas
Waktu
4 Rencana Hasil Kerja Tambahan 2 Indikator Kinerja Tambahan 2 Kuantitas
Kualitas
Waktu
RATING HASIL KERJA*
DIATAS EKSPEKTASI / SESUAI EKSPEKTASI / DIBAWAH EKSPEKTASI**

PERILAKU KERJA

1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas
tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan
yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
 7
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSP

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat kiner
organisasi serta kontribusi pegawai terhadap kinerja organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada instansi pemerintah
HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
NDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE: SEMESTER I
PERIODE PENILAIAN :
PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama RADIANSYAH, S.Tr. Kep
NIP 198102202009021003
Pangkat / Gol Ruang PENATA MUDA/ III.a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja PUSKESMAS DUSUN BESAR

INDIKATOR KINERJA
TARGET REALISASI
INDIVIDU

(5) (6)

Persentase program kegiatan 100% 5 Dokumen

Dokumen 10 Dokumen

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase LAporan 100% 10 Kegiatan

Laporan 20 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

 Persentase LAporan 100% 10 Kegiatan

Laporan 20 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Laporan yang dibuat 100% 1 Kegiatan

Laporan 2 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Jumlah Dokumen 100% 1 Dokumen

Dokumen 2 Dokumen

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Pelaksanaan Laporan 100% 2 laporan

Kegiatan 4 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Laporan yang dibuat 100% 4 Laporan

Laporan 7 Laporan

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase Dokumen 100% 4 Dokumen

Dokumen 7 Dokumen

Waktu Penginputan 12 Bulan

Persentase dokumen Pelayanan 100% 5 Dokumen

Dokumen 7 Dokumen

Waktu Penginputan 12 Bulan

 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan : 0

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan : 0

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan : 0

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan : 0

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan : 0

Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan : 0

Sesuai Ekspektasi
 Ekspektasi Khusus Pimpinan : 0
Sesuai Ekspektasi

SESUAI EKSPEKTASI

BAIK

a distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian kinerja

pemerintah
I KINERJA

SAR

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7)

0
0

0
ELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

0
0

(Dusun Besar, 7, Juli, 2022)

Pejabat Penilai,

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP. 198102202009021003
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: SEMESTER I
(NAMA INSTANSI) : PUSKESMAS DUSUN
BESAR
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
CAPAIAN KINERJA PEGAWAI :
5 CATATAN / REKOMENDASI

(Dusun Besar, 5, Juli, 2022)

7. Pegawai yang Dinilai

(IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb)

NIP. 198904052022212001

* Pilih salah satu

 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: SEMESTER I
PERIODE PENILAIAN
PERIODE PENILAIAN: 7 APRIL SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

IKA RESIANINGSIH, A.Md. Keb

198904052022212001
TERAMPIL /VII
JF BIDAN TERAMPIL
PUSKESMAS DUSUN BESAR

RADIANSYAH, S.Tr. Kep

198102202009021003
PENATA MUDA/ III.a
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS DUSUN BESAR
KINERJA

0
BAIK

(Dusun Besar, 7, Juli, 2022)

6. Pejabat Penilai Kinerja

(RADIANSYAH, S.Tr. Kep)

NIP. 198102202009021003