BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 5 10 Ada komitmen kapus dan ukm untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 5 10 Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan ukm
pelaksanaan UKM Puskesmas. sudah di sk kan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Tata nilai pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan
5 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. puskesmas sudah di sk kan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan Sosialisasi sudah dilaksanakan dengan bukti dokumen telah
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 5 10
dikerjakan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 5 10 Ada komitmen kapus dan ukm untuk meningkatkan kinerja

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 5 10 Ada Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA
UKM Puskesmas.
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 5 10 Telah dilakukan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 5 10 Penilaian kinerja telah dilakukan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 5 10 Ada Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. untuk membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 5 10 Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 5 10 Segera lakukan
Belum dilakukan sosialisasi
secara berkesinambungan. sosialisasi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 5 10 Ada Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 5 10 Ada bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector
kinerja. yang ditunjukkan dari notulen pertemuan lokakarya mini
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 5 10 Ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Lakukan koordinasi
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5 10 Belum semua lintas sektor terkait dengan lintas sektor
terkait
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya Lakukan survei untuk
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk 5 10 Ada Panduan dan instrumen survei memperoleh masukan
perbaikan kinerja. dari tokoh masyarakat
EP 2
Buatkan bukti
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh pelaksanaan pertemuan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau dengan tokoh
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan 10 10 Ada Pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga
masyarakat, LSM,
kinerja. swadaya masyarakat, kader
sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh
masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum ada bukti
Sudah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi lintas
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10 keterlibatan dalam
program dan lintas sector agar juga dihadiri oleh perwakilan
perencanaan perbaikan kinerja. penyusunan rencana
tokoh masyarakat, kader
perbaikan kinerja
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum ada keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10 dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10 10 Ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
10 10 Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10 10 Ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada
terkait. pelaksana, lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji 5 10 Ada Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun 5 10 Ada Instrumen kaji banding
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 5 10 Ada Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas
banding. lain
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang Ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 5 10
berdasar hasil kaji banding.
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Batkan perbaikan
5 10 Ada pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kinerja berdasarkan
banding
hasil kajibanding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Buatkan hasil evaluasi
5 10 Ada evaluasi kegiatan kaji banding
evaluasi kegiatan kaji banding. kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Buatkan hasil evaluasi
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah 5 10 Ada pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji perbaikan kinerja
dilakukan kaji banding. banding. sesudah kegiatan kaji
banding.
Jumlah 35 70 50.00%
Total Skor 165
Total EP 290
CAPAIAN 56.90%
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan. 0 10 SOP diperbaiki, tambahkan proses SMD
Belum ada SOP, bagan alirnya dan proses SMD
dan buatkan bagan alirnya

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 10 10 Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan masyarakat
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

10 10 Hasil analisis identifikasi kebutuhan masyarakat di catat
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
10 10 Telah dilakukan SK Ka Pusk tentang penetapan kegiatan
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, Telah dilakukan bukti sosialisasi kegiatan UKM dlm
maupun individu yang menjadi sasaran. 10 10
bentuk UAN

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
10 10 Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintaa
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
sektor telah di buatkan SOP
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Telah dilakukan rencana kegiatan untuk masing-masing
10 10
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. UKM
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10 10 Kerangka acuan kegiatan umpan balik telah dibuat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan sebagai pedoman kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
10 10 Telah didokumentasikan
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 10 10 Telah dilakukan pembahasan hasil umpan balik dan
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan bukti kegiatannya
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
10 10 Telah dibuatkan rencana tindak lanjut hasil umpan balik
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 10 10 Telah dibuatkan RTL hasil umpan balik agar ditindak
lanjuti dan dievaluasi hasilnya
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 10 10 Sudah dilakukan perubahan regulasi
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
10 10 Sudah dibuatkan analisis penentuan kegiatan inovasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan Telah dilakukan pembahasan kegiatan inovasi dgn
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, 10 10
masyarakat
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10 10 Telah dibuatkan dokumen bahwa kegiatan telah
dievaluasi. dilaksanakan
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan 5 10 Sudah disosialisasikan tapi belum dievaluasi Lakukan evaluasi
Kabupaten/Kota.
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Telah dibuat jadwal kegiatan ukm untuk semua program
10 10
dengan rencana. dibuatkan
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Telah dibuat jadwal dilengkapi petugas penanggung
10 10
yang kompeten. jawab agar dibuatkan
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Telah dilakukan informasi rencana kegiatan kepada
10 10
diinformasikan kepada sasaran. sasaran kegiatan ukm
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
10 10 Pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang direncanakan
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
5 10 Evaluasi belum secara menyeluruh Lakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 10 10 Sudah dilaksanakan sosialisasi
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Sudah dibuatkan bukti penyampaian informasikegiatan
10 10
lintas program terkait. ukm ke masyarakat
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
10 10 Telah dilakukan dokumen bukti kegiatan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas 10 10 Sudah dilakukan analisis terhadap hasil evaluasi
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
0 10 Belum dilakukan sosialisasi Segera lakukan evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 10 10 Secara akses masyarakat tidak merasa kesulitan
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 10 10 Sudah dilakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi
sasaran. yang dilaksanakan
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Sudah dilakukan sosialisasi tahapan dan alur kegiatan
10 10
dengan jelas kepada masyarakat. kepada masyarakat
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 10 10 Sudah dilakukan evaluasi akses masyarakat terhadap
pelaksanaan UKM Puskesmas. kegiatan ukm
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 5 10 Dievaluasi belum ditindak lanjuti Lakukan evaluasi
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 10 10 Sudah dibuatkan SOP tentang pengaturan jika terjadi
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
UKM
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM telah dibuatkan SOP
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 10 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM telah dibuatkan SOP
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 10 10 Sudah dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKM
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10 10 Sudah dilakukan evaluasi kegiatan UKM
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
0 10 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut hasil monev
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi Sudah ada hasil identifikasi masalah dan hambatan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 10 10
pelaksanaan kegiatan ukm
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis Sudah ada hasil identifikasi masalah dan hambatan
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 10 10
pelaksanaan kegiatan ukm
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 5 10 RTL sudah dibuatkan Segera di isi
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
5 10 Baru sebagian RTL yang dilaksanakan Segere lengkapi RTL nya
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap RTL yang Lakukan evaluasi RTL yang telah
yang dilakukan. dilaksanakan dilaksanakan
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan 10 10 Sudah dibuatkan sk tentang media komunikasi
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 10 10 Sudah dibuatkan sk tentang media komunikasi
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10 10 Sudah dilakukan analisis hasil umpan balik/keluhan dari
terhadap keluhan. masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10 10 Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 0 10 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut keluhan Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
10 10 Sudah dibuatkan SK Ka Pusk tentang indikator kinerja
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10 10 Sudah dibuatkan pencapaian target sebagai tolok ukur
indikator yang ditetapkan. kinerja petugas
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 10 10 Sudah dilakukan analisis terhadap pencapaian UKM
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 5 10 Baru sebagian tindak lanjut dilaksanakan Segera lengkapi tindak lanjutnya
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
10 10
didokumentasikan. Hasil analisis dan tindak lanjut telah didokumentasikan
Jumlah 45 50 90.00%
Total Skor 450
Total EP 530
CAPAIAN 84.91%
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman 10 10 SK kompetensi petugas telah dibuat
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10 10 Telah dibuatkan SK tentang penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10 10 belum diLakukan analisis
Telah dilakukan analisis kompetensi petugas
Puskesmas. kompetensi petugas UKM
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan Tindaklanjuti hasil analisis
kompetensi Penanggung jawab UKM 10 10 Telah dibuatkan rencana kompetensi
kompetensi petugas
Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Buatkan SK tentang kewajiban
10 10 SK tentang kewajiban melakukan orientasi bagi petugas
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk melakukan orientasi bagi petugas
yg baru telah dibuat
mengikuti kegiatan orientasi. yg baru
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan sebagai Buatkan kerangka acuan
jawab maupun Pelaksana yang baru 10 10
pedoman pelaksanaan oreintasi
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10 10 Buatkan SOP pelaksanaan
Pelaksanaan orientasi telah dibuatkan SOP
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Belum dilakukan evaluasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10 Telah dilakukan evaluasi terhadap kegiatan orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan. tersebut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan 10 10 Tujuan, sasaran dan tata nilai sudah termuat dalam Buatkan kerangka acuan tujuan,
oleh Kepala Puskesmas. kerangka acuan sasaran dan tata nilai
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, Telah dilakukanm sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan Lakukan sosialisasi tentang tujuan,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
tata nilai dengan bukti dokumen pelaksanaan sasaran dan tata nilai

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, Lakukan evaluasi kegiatan
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10 Belum ada evaluasi kegiatan penyebarluasan informasi
penyebarluasan informasi tentang
terkait untuk memastikan informasi tersebut tentang tujuan, sasaran dan tata nilai
tujuan, sasaran dan tata nilai
dipahami dengan baik.
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10 10 Lakukan pembinaan pelaksana
Telah dilakukan pembinaan pelaksana UKM
UKM
Lakukan pembinaan pelaksana
10 10 Pelaksana UKM telah dilakukan pembinaan tentang
UKM tentang Tujuan, sasaran dan
tujuan, sasaran dan tata nilai
tata nilai
0 10 Belum ada adwal pembinaan secara rutin agar Jadwal pembinaan secara rutin
dilaksanakan agar dilaksanakan
Laksanakan sosialisasi tujuan,
Belum dilaksanakan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata sasaran dan tata nilai ke lisek dan
0 10 nilai ke lisek dan linprog, buat juga bukti pelaksanaan linprog, buat juga bukti
dan kerangka acuannya. pelaksanaan dan kerangka
acuannya.
Lakukan koordinasi linsek dan
0 10 Belum ada koordinasi linsek dan linprog
linprog
Buatkan kerangka acuan masing-
Belum ada kerangka acuan masing-masing program yang masing program yang memuat
0 10
memuat peran lintas program dan lintas sektor peran lintas program dan lintas
sektor
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
0 10 Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap koordinasi
terhadap koordinasi lintas program
lintas program dan lintas sektor
dan lintas sektor

Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 10 10 Telah dilakukan identifikasi
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
10 10 Telah dilakukan analisis
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 10 10 Telah dilakukan tindak lanjut pencegahan untuk
dan minimalisasi risiko. meminimalisasi resiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 10 10 Telah dilakukan pelaksanaan pencegahan untuk
minimalisasi risiko. meminimalisasi resiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya 0 10 Belum ada evaluasi terhadap kegiatan yang sudah Lakukan evaluasi terhadap
pencegahan dan minimalisasi risiko. dilaksanakan kegiatan yang sudah dilaksanakan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Telah dilakukan bukti pelaporan tehadap kejadian yang Buatkan bukti pelaporan terhadap
10 10
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan pernah terjadi kejadian yang pernah terjadi
Kabupaten/Kota.

Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 10 10 Kewajiban penanggung jawab dan pelaksana UKM telah
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi di SK kan oleh kepala Puskesmas
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10 10 Rencana kegiatan dan kerangka
SOP sudah dibuat
prosedur pemberdayaan masyarakat. acuan agar dibuatkan
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10 10 Telah dilakukan SOP pelaksanaan SMD Buatkan SOP pelaksanaan SMD
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan Buatkan SOP komunikasi dengan
sasaran, melalui media komunikasi yang 10 10 Telah dilakukan SOP komunikasi dengan masyarakat
masyarakat
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Belum ada kegiatan UKM yang bersumber daya Buatkan kegiatan UKM yang
masyarakat serta kontribusi swasta. 0 10
masyarakat bersumber daya masyarakat

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Sudah ada rencana kegiatan UKM yang dituangkan
10 10
dalam RUK Puskesmas. dalam RUK dan RPK
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
10 10 RUK sudah terintegrasi dengan RPK
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10 10 Dalam RUK dan RPK sudah ada sumber biaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10 Setiap UKM telah dibuat kerangka acuan sebagai
Puskesmas. pedoman pelaksanaan kegiatan
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
10 10 Setiap UKM telah memiliki jadwal
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Telah dilakukann analisis kegiatan UKM yang
10 10
health analysis) dilakukan. berdasarkan kebutuhan masyarakat
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Telah dilakukann analisis kegiatan UKM yang
dilakukan 10 10
berdasarkan kebutuhan masyarakat
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran Telah dilakukann analisis kegiatan UKM yang
10 10
dalam penyusunan RUK. berdasarkan kebutuhan masyarakat

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10 10 Penyusunan rencana pelaksanaan telah berdasarkan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam analisis /kajian
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau 10 10 Telah dibuat jadwal kegiatan
sasaran.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 10 10 Telah dilakukan kegiatan monitoring terhadap kegiatan
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
10 10 Kegiatan monitoring kegiatan UKM sudah dibuatkan SOP
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10 SOP pembahasan hasil monitoring telah dibuat
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 10 10 Telah dibuat RTL terhadap hasil pembahasan sebagai
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan hasil monitoring kegiatan UKM
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10 10 perubahan rencana kegiatan UKM telah dibuatkan SOP
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
10 10 Hasil monitoring didokumentasikan Dokumentasi hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. 10 10 Hasil monitoring didokumentasikan Dokumentasi hasil monitoring

Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 10 10 Uraian tugas pelaksana UKM sudah di SK kan oleh
Puskesmas. kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Uraian tugas pelaksana sudah ditetapkan oleh SK Ka
10 10
oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Sudah ada uraian tugas untuk masing-masing pelaksana
10 10
dan kewenangan. UKM
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
10 10 Uraian tugas sudah termasuk uraian tugas integrasi
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Telah dilakukan sosialisasi tentang uraian tugas
10 10
pengemban tugas pelaksana UKM
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Uraiann tugas telah didistribusikan ke petugas masing-
10 10
kepada pengemban tugas. masing
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti kegiatan sosialisasi ditunjukan dengan adanya
10 10
program terkait. surat undangan, daftar hadir dan notulen kegiatan
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10 Sudah ada hasil monitoring kegiatan UKM
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksana kegiatan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
UKM
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 10 10 Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksana kegiatan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil UKM
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10 Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksana kegiatan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil UKM
monitoring.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10 10 Kajian ulang terhadap uraian tugas sudah di SK kan oleh
Puskesmas. kepala Puskesmas dan telah dibuatkan SOP
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 0 10 belum dilaksanakan kajian uaraian tugas Buatkan kajian uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka 0 10 belum dilaksanakan kajian uaraian tugas Buatkan kajian uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 0 10 belum dilaksanakan kajian uaraian tugas Buatkan kajian uraian tugas
hasil kajian.
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
10 10
Pihak terkait dan lintas program telah dilakukan
program maupun lintas sektor untuk berperan
identifikasi
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10 10 sudah teridentifikasi uraian peran lintas program
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. 10 10 sudah teridentifikasi uraian peran lintas program

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10 kerangka acuan sebagai pedoman kegiatan yang memuat
peran litas program dan lintas sektor telah dibuat
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program 10 10 Pertemuan lintas program dan lintas sektor telah
dan pertemuan lintas sektor. dilaksanakan melalui kegiatan loka karya mini
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Mekanisme komunikasi dan koordinasi dengan lintas
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10 10 program dan lintas sektor telah di SK kan dan dibuatkan
program. SOP
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, Kegiatan sudah dilaksanakan yang ditunjukan dengan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 10 10
adanya surat undangan, daftar hadir dan notulen kegiatan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10 Koordinasi dilakukan pada saat loka karya mini
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Telah dilakukan evaluasi dan dibuatkan RTL terhadap
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10 10 kegiatan mekanisme koordinasi dengan lintas program
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. dan lintas sektor
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas telah di
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10 10
SK kan oleh Ka Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan. 10 10 Prosedur pelaksanaan sudah di SOP kan

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10 10 Pengendalian dokumen sudah di dibuatkan SOP
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10 10 pengarsipan sudah dilaksanakan dan dokumen disimpan
dikendalikan. dengan baik
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
10 10 Kegiatan monitoring terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
pelaksanaan UKM telah di Sk kan oleh Ka Pusk
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
10 10
monitoring. UKM sudah dibuat
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 10 10 sudah dilakukan sosialisasi tentang SK dan SOP
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan 10 10 Telah dilaksanakan monitoring
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
10 10 evaluasi sudah dilakukan dan ada hasilnya
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
10 10 evaluasi kinerja telah di sk kan oleh ka puskesmas
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
10 10 SOP evaluasi kinerja sudah dibuat
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 10 10 Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja telah
kinerja. disosialisasikan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10 10 SOP sudah dibuat dan sudah ada hasil evaluasi kinerja

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10 10 Ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM Puskesmas
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai 10 10 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
dengan prosedur yang ditetapkan. kegiatan UKM telah dibuat
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10 10 evaluasi telah dilaksanakan dan ada hasilnya
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
10 10 hasil monitoring didokumentasikan
didokumentasikan.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10 10 Pengarahan kepada pelaksana UKM sudah dilaksanakan
pelaksanaan kegiatan. dan ada bukti kegiatan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap 10 10 Telah dilakukan kajian terhadap pencapaian kinerja
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 10 10 Ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi pencapaian
terhadap hasil penilaian kinerja. kinerja
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 10 10 dokumen telah didokumentasikan
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 10 10 ada hasil penilaian kinerja
Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10 ada hasil penilaian kinerja
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja ada pertemuan pembahasan penilaian kinerja, kerangka
10 10
paling sedikit dua kali setahun. acuan dan SOP telah dibuat
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
10 10 hasil penilaian sudah dilaporkan ke dinas kesehatan
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10 10 sudah ada sk tentang hak dan kewajiban sasaran
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, sosialisasi hak dan kewajiban sasaran sudah di buatkan
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
SOP

Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 10 10 Tata nilai, aturan dan budaya telah di SK kan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
10 10 Tata nilai, aturan dan budaya telah disosialisasikan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
10 10 sudah dilaksanakan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 10 10 sudah ditindaklanjuti
aturan tersebut.
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 900

Total EP 1010
CAPAIAN 89.11%